Formulir Pendaftaran
RETRET PEMULA DHARMAJALA - ANGKATAN VII
CIPAYUNG, 28-31 DESEMBER 2005
Nama ___________________________
Umur ___________________________
Pekerjaan ___________________________
Jenis Kelamin ______________________
Alamat ______________________________________________
_____________________________________________
Telepon (R) ______________________________
(K) ______________________________
(HP) ______________________________
Email __________________________________
Orang yang dapat dihubungi untuk keadaan darurat
Nama __________________________
Hubungan __________________________
Telp/HP. ____________________________________
Alamat _________________________________________________________
___________________________________________________
Pengalaman Meditasi
1.
a) Pernahkah anda mengikuti retret Dharmajala? Ya / Tidak
b) Kapan? (Harap berikan yang terakhir)
_______________________________________
c) Di mana?
_____________________________________________________________
2.Jika anda pernah mengikuti retret meditasi lain, harap jawab
pertanyaan berikut:
a) Metode meditasi:
_______________________________________________________
b) Nama Guru:
____________________________________________________________
c) Kapan? (sebutkan yang terakhir)
____________________________________________
d) Di mana?
______________________________________________________________
Sejarah Medis
1.
a) Pernahkah anda mengikuti konseling psikiatrik? Ya / Tidak
b) Apakah anda dalam pengobatan sekarang (merujuk pada pertanyaan
atas)? Ya / Tidak
2. Apakah anda menderita masalah berikut?
a)Migrain ( ) b) Sakit kepala yang parah ( )
c)Depresi/Stress ( ) d) Cidera di tulang leher, tulang
ekor, kaki, dsbnya ( )
e) Penyakit lain (harap dijelaskan):
______________________________________________
3. Permintaan makanan khusus:
_________________________________________________
Harapan dan Motivasi
1. Apa yang Anda harapkan dari Retret ini?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Apa yang memotivasi Anda untuk mengikuti Retret ini?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Saya, ____________________ , menyatakan informasi di atas benar
adanya dan saya bersedia mengikuti nasihat fasilitator dan aturan
retret, jika tidak saya akan pulang sendiri.
Tanggal: _________
_______________
Tanda Tangan
Catatan :
Mengingat terbatasnya tempat, tidak semua pendaftar dapat diterima
menjadi peserta.
Seleksi peserta ditentukan oleh kualitas jawaban pada formulir
pendaftaran.
------------------------ Yahoo! Groups Sponsor --------------------~-->
Give the gift of hope to an orphaned child this holiday season.
Become a sponsor>>
http://us.click.yahoo.com/ZEPhsD/1RCMAA/i1hLAA/UlWolB/TM
--------------------------------------------------------------------~->
** Menyadari apa yang sesungguhnya sedang terjadi SAAT INI di dalam diri saya
maupun di luar diri saya **
** Kami kembali tuk hidup dalam kekinian yang menakjubkan; tuk menanami taman
hati kami benih-benih kebajikan; serta membuat fondasi pengertian dan cinta
kasih yang kokoh **
** Kami mengikuti jalur perhatian penuh, latihan tuk melihat dan memahami
secara mendalam agar mampu melihat hakikat segala sesuatu, sehingga terbebas
dari belenggu kelahiran dan kematian **
** Kami belajar tuk: berbicara dengan penuh cinta kasih, menjadi penuh welas
asih, menjadi perhatian terhadap pihak-pihak lain pagi ataupun sore hari,
membawa akar-akar suka cita ke banyak tempat, membantu sesama melepaskan
kesedihan; dan tuk menanggapi dengan penuh rasa syukur kebajikan orang tua,
para guru, serta sahabat-sahabat kami **
Yahoo! Groups Links
<*> To visit your group on the web, go to:
http://groups.yahoo.com/group/Dharmajala/
<*> To unsubscribe from this group, send an email to:
[EMAIL PROTECTED]
<*> Your use of Yahoo! Groups is subject to:
http://docs.yahoo.com/info/terms/
