----- Forwarded Message ----
From: Dharmajala Actifities Registration<[EMAIL PROTECTED]>
To: [EMAIL PROTECTED]
Sent: Thursday, January 4, 2007 1:54:37 PM
Subject: Retret Zen Untuk Pemula, 27-28 Januari 2007, Amitayus
Sudahkah batin Anda merdeka?
Bagaimana cara memerdekaan batin Anda?
Ikutlah:
Retret Zen Untuk Pemula
Totally rest & relax,
balancing the body and mind…
Tanggal :
27-28 Januari 2007
Tempat : Pondok Saddhana
Amitayus
Cipayung
Iuran :
Rp 100.000,-
Pembimbing
:
Ir. Agus Santoso
Beliau belajar Zen dari Ch'an
Master Sheng-yen (Dharma Drum Mountain)
dan merupakan editor buku-buku
Zen terbitan Suwung.
Formulir
& Pendaftaran:
1.
Front Desk Ekayana Buddhist
Centre
2.
Email : [EMAIL PROTECTED]
3.
Contact Person :
Humas LPD – 0813 1899
0997
Sekretariat LPD – 021
6887 9750
Keterangan :
1.
Pendaftaran dan
pengembalian formulir ditutup tanggal 17
Januari 2007
2.
Jumlah peserta
dibatasi hanya untuk 40 orang &
peserta akan diseleksi.
3.
Calon
peserta yang diterima akan diberitahukan melalui email atau sms.
4.
Seluruh peserta
kumpul di Ekayana Buddhist Centre, Jl. Mangga II/8, pada tanggal 26 Januari
2007 paling lambat pukul 19.30. Pengarahan akan diberikan pada pukul 19.45 dan
berangkat tepat pukul 20.00.
5.
Syarat : peserta diharuskan
untuk melakukan meditasi minimal 30
menit setiap hari dan melakukan "mental
noting" atau pencatatan mental
ini: mohon dilakukan secara detil+spesifik, misal: "[Ini ada pemikiran]
merencanakan transportasi ... ", atau "[Ini ada pemikiran] Sedang menjelaskan
kpd A", atau "[Ini ada pemikiran] sedang berdebat dg B soal ...
".
6.
Yang perlu dibawa: pakaian yang secukupnya,
perbekalan bersih diri, Obat-obatan untuk keperluan pribadi, Jaket & kaos
kaki (bagi yang tidak tahan dingin)
Penyelenggara
:
Lembaga
Pelayanan Dharmajala
Pusdiklat
Agama Buddha Indonesia
===================================================================================================
FORMULIR PENDAFTARAN
RETRET ZEN UNTUK PEMULA
Cipayung, 27-28 Januari 2007
Nama :
__________________________________________________
Tempat/Tgl Lahir :
__________________________________________________
Pendidikan terakhir :
__________________________________________________
Pekerjaan :
__________________________________________________
Jenis Kelamin :
__________________________________________________
Alamat :
__________________________________________________
__________________________________________________
Telepon/HP :
__________________________________________________
Email :
__________________________________________________
Praktek yang biasa dijalani : (Harap lingkari pilihan Anda)
a.
Baca buku Dharma
b.
Liam Keng
c.
Nien Fo
d.
Baca paritta
e.
Sadhana Vajrayana
f.
Dan
lain-lain (sebutkan): _______________________________
Informasi tentang retret ini Anda dapatkan dari :
a.
Pengumuman saat kebaktian ( pagi / siang /
sore ) *
b.
Brosur yang ditempel di papan pengumuman
vihara
c.
Dari milis atau e-mail
d.
Dari teman Anda
e.
Lain-lain (sebutkan):
___________________________________
*: Coret yang
tidak perlu
Pengalaman Meditasi :
1.
Pernahkah Anda mengikuti Retret Zen? Ya /
Tidak *
a.
Kapan (Harap berikan yang terakhir)
_______________________________
b.
Di mana? _____________________________________________________
2.
Jika Anda pernah mengikuti retret meditasi
lain, harap jawab pertanyaan berikut :
a.
Metode meditasi :
b.
Nama Pembimbing :
c.
Kapan? (Harap berikan yang terakhir)
______________________________
d.
Di mana? _____________________________________________________
Sejarah Medis :
1.
Pernahkah anda mengikuti konseling psikiatrik? Ya / Tidak *
2.
Jika pernah, apakah anda dalam pengobatan
sekarang? Ya / Tidak *
3.
Apakah anda menderita masalah berikut?
a.
migrain ( )
b.
Sakit kepala parah ( )
c.
Depresi / Stress ( )
d.
Cidera tulang leher, tulang ekor, kaki,
dsbnya ( )
e.
Penyakit lain (harap dijelaskan) :
___________________________________
4.
Permintaan makanan khusus :
________________________________________
* Coret yang
tidak perlu
MOTIVASI & HARAPAN
1. Apa motivasi Anda mengikuti retret ini?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
2. Apa harapan Anda dalam mengikuti retret ini?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Orang yang dapat
dihubungi untuk keadaan darurat :
Nama :
_____________________________________________
Hubungan :
_____________________________________________
Telp/HP :
_____________________________________________
Alamat :
_____________________________________________
Saya,
______________________ , menyatakan informasi di atas benar adanya dan saya
bersedia mengikuti nasihat fasilitator dan aturan retret, jika tidak; dengan
penuh kesadaran saya akan mengundurkan diri dari retret.
Jakarta,….../.…../2007
_______________
(ttd & nama jelas)
Send instant messages to your online friends http://uk.messenger.yahoo.com
