Mohon dikirimkan kembali ke [email protected]
FORMULIR PERKENALAN ANGGOTA BARU ================================= Nama : Nugroho Bastian Usia : 27 Jika sudah menikah, Nama Istri/Suami : Anak : Alamat di Kendal : Gg. Melati, Langenharjo Jika di luar Kendal, Alamat Sekarang : Jika sudah bekerja, Bekerja di : Jabatan : Jika masih kuliah / sekolah, Sekolah di : Fakultas : Sarana komunikasi, No. Telpon Rumah : Selular/HP/Flexi : Yahoo Messenger : Email : Website : Saran dan Masukan untuk komunitas Kendal-Online : Terima kasih telah mengisi formulir ini _______________________________________________________________ Mohon dikirimkan kembali ke [email protected]
