Formulir Pendaftaran
RETRET PEMULA DHARMAJALA - ANGKATAN VII
CIPAYUNG, 28-31 DESEMBER 2005
Nama ___________________________
Umur ___________________________
Pekerjaan ___________________________
Jenis Kelamin ______________________
Alamat ______________________________________________
_____________________________________________
Telepon (R) ______________________________
(K) ______________________________
(HP) ______________________________
Email __________________________________
Orang yang dapat dihubungi untuk keadaan darurat
Nama __________________________
Hubungan __________________________
Telp/HP. ____________________________________
Alamat _________________________________________________________
___________________________________________________
Pengalaman Meditasi
1.
a) Pernahkah anda mengikuti retret Dharmajala? Ya / Tidak
b) Kapan? (Harap berikan yang terakhir)
_______________________________________
c) Di mana? _____________________________________________________________
2.Jika anda pernah mengikuti retret meditasi lain, harap jawab pertanyaan
berikut:
a) Metode meditasi: _______________________________________________________
b) Nama Guru: ____________________________________________________________
c) Kapan? (sebutkan yang terakhir)
____________________________________________
d) Di mana? ______________________________________________________________
Sejarah Medis
1.
a) Pernahkah anda mengikuti konseling psikiatrik? Ya / Tidak
b) Apakah anda dalam pengobatan sekarang (merujuk pada pertanyaan atas)?
Ya / Tidak
2. Apakah anda menderita masalah berikut?
a) Migrain ( ) b) Sakit kepala yang parah ( )
c) Depresi/Stress ( ) d) Cidera di tulang leher, tulang ekor, kaki,
dsbnya ( )
e) Penyakit lain (harap dijelaskan):
______________________________________________
3. Permintaan makanan khusus:
_________________________________________________
Harapan dan Motivasi
1. Apa yang Anda harapkan dari Retret ini?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Apa yang memotivasi Anda untuk mengikuti Retret ini?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Saya, ____________________ , menyatakan informasi di atas benar adanya dan
saya bersedia mengikuti nasihat fasilitator dan aturan retret, jika tidak saya
akan pulang sendiri.
Tanggal: _________
_______________
Tanda Tangan
Catatan :
Mengingat terbatasnya tempat, tidak semua pendaftar dapat diterima menjadi
peserta.
Seleksi peserta ditentukan oleh kualitas jawaban pada formulir pendaftaran.
Send instant messages to your online friends http://uk.messenger.yahoo.com
[Non-text portions of this message have been removed]
------------------------ Yahoo! Groups Sponsor --------------------~-->
Join modern day disciples reach the disfigured and poor with hope and healing
http://us.click.yahoo.com/lMct6A/Vp3LAA/i1hLAA/b0VolB/TM
--------------------------------------------------------------------~->
** MABINDO - Forum Diskusi Masyarakat Buddhis Indonesia **
** Kunjungi juga website global Mabindo di http://www.mabindo.org **
Yahoo! Groups Links
<*> To visit your group on the web, go to:
http://groups.yahoo.com/group/MABINDO/
<*> To unsubscribe from this group, send an email to:
[EMAIL PROTECTED]
<*> Your use of Yahoo! Groups is subject to:
http://docs.yahoo.com/info/terms/
