Διάγνωση Τον σημαντικότερο ρόλο στη διάγνωση των γεροντικών καταθλίψεων παίζει η κλινική εμπειρία του γιατρού. Αυτό περισσότερο οφείλεται στην άτυπη συνήθως συμπτωματολογία που εμφανίζουν οι ηλικιωμένοι ασθενείς. Προτείνεται, λοιπόν, πλήρης και λεπτομερειακός σωματικός, νευρολογικός, ψυχιατρικός έλεγχος και όταν αυτό κρίνεται απαραίτητο, διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων. Γενικά θα πρέπει να αποκλεισθούν εκφυλιστικά νοσήματα του ΚΝΣ όπως οι νόσοι Parkinson και Alzheimer, ενδοκρινικά νοσήματα (θυρεοειδής, επινεφρίδια), νεοπλασίες και καρδιαγγειακά νοσήματα. Θα πρέπει επίσης να αξιολογηθεί η ύπαρξη εγκεφαλικού επεισοδίου καθώς και η χρήση φαρμάκων που πιθανόν να προκαλούν εμφάνιση καταθλιπτικού συνδρόμου. Ανάμεσα στις εργαστηριακές εξετάσεις που μπορούν να βοηθήσουν στον αποκλεισμό ορισμένων από τις παραπάνω σωματικές νόσους είναι:
* εξετάσεις θυρεοειδούς (FT3, FT4, TSH) * Β12 και φολικό οξύ πλάσματος * ηλεκτρολύτες * γλυκόζη * ηπατικές δοκιμασίες * ταχύτητα καθίζησης. Τέλος σε ειδικές περιπτώσεις ένα ηλεκτροεγκεφαλογράφημα ή μία αξονική τομογραφία μπορούν να δώσουν πληροφορίες για την ύπαρξη αγγειακών επεισοδίων του εγκεφάλου ή εκφυλιστικών παθήσεων του ΚΝΣ. Για τις ίδιες περιπτώσεις υπάρχουν και ορισμένες ψυχολογικές δοκιμασίες που μπορούν να διακρίνουν την ύπαρξη οργανικότητας. Αν όλος αυτός ο έλεγχος δεν αποκαλύψει κάποια σωματική νόσο, τότε η πιθανότητα ύπαρξης κατάθλιψης είναι μεγάλη και μία δοκιμή με αντικαταθλιπτικά σκευάσματα πιθανότατα θα επιβεβαιώσει εκ των υστέρων τη διάγνωση. Θεραπεία Η πιο συχνή μέθοδος αντιμετώπισης της γεροντικής κατάθλιψης είναι η φαρμακοθεραπεία. Οι γενικές αρχές που ακολουθούνται για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση της κατάθλιψης είναι οι ίδιες τόσο στους ηλικιωμένους όσο και στους νεαρούς ασθενείς. Παρ' όλα αυτά, υπάρχουν ορισμένα στοιχεία από τη φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική αυτών των σκευασμάτων που πρέπει να λαμβάνονται υπ' όψη όταν χρησιμοποιούνται για θεραπεία ηλικιωμένων και πιο συγκεκριμένα: 1) Φαρμακοκινητική: * Υπάρχει ελάττωση των ηπατικών λειτουργικών λόγω εκφύλισης και συνεπώς μειωμένη δυνατότητα του ηλικιωμένου να μεταβολίσει και να απενεργοποιήσει τα φάρμακα. * Παρατηρείται ελάττωση της νεφρικης λειτουργιας επίσης λόγω εκφύλισης και, συνεπώς, και της δυνατότητας για αποβολή των φαρμάκων από τον οργανισμό. * Τέλος υπάρχει αύξηση του λίπους σε σχέση με τις πρωτεΐνες, που σημαίνει αύξηση του όγκου διασποράς του φαρμάκου και, συνεπώς, αύξηση του συνολικού ποσού του φαρμάκου που δεσμεύεται στον οργανισμό. Το τελικό αποτέλεσμα όλων αυτών των μεταβολών είναι η αύξηση της ημιπεριόδου ζωής των σκευασμάτων, γεγονός που συνεπάγεται: α) μεγαλύτερο χρόνο για να επιτευχθεί σταθερό επίπεδο στον οργανισμό, β) μεγαλύτερο χρόνο για να αποβληθεί τελείως το φάρμακο σε περίπτωση διακοπής της χορήγησης και, πιθανώς, γ) μεγαλύτερη συσσώρευση φαρμάκων στον οργανισμό. 2) Φαρμακοδυναμική: * Υπάρχει εκφύλιση λόγω γήρανσης και, άρα, ελάττωση της λειτουργικότητας των συστημάτων του οργανισμού που συνεπάγεται τη μεγαλύτερη ευαισθησία των ηλικιωμένων στις ανεπιθύμητες ενέργειες. * Συνυπάρχουσες νόσοι είναι δυνατόν να επιδεινωθούν από τις παρενέργειες αυτών των φαρμάκων (π.χ. γλαύκωμα, προστάτης, καρδιακά προβλήματα). * Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα που συγχορηγούνται, λόγω της γενικότερης αυξημένης νοσηρότητας του πληθυσμού των ηλικιωμένων. Επιπλέον θα πρέπει να σημειωθεί ότι ειδικά στους ηλικιωμένους το πλήρες κλινικό αποτέλεσμα των αντικαταθλιπτικών εμφανίζεται συνήθως μετά από θεραπεία 6-8 εβδομάδων. Τα αντικαταθλιπτικά που έχουν χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της γεροντικής κατάθλιψης ανήκουν σε δύο μεγάλες κατηγορίες: 1) Τα τρικυκλικά (ΤΚΑ) και τετρακυκλικά αντικαταθλιπτικά: Αμιτριπτυλίνη, Κλομιπραμίνη, Νορτριπτυλίνη, Μαπροτιλίνη, Μιανσερίνη. 2) Οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI's): Σιταλοπράμη, Φλουοξετίνη, Παροξετίνη, Φλουβοξαμίνη. Η αποτελεσματικότητα των φαρμάκων των δύο αυτών κατηγοριών στην γεροντική κατάθλιψη είναι η ίδια, όπως έχει αποδειχθεί επανειλημμένα σε διπλές τυφλές ελεγχόμενες μελέτες και όπως φαίνεται και από τις υπάρχουσες ανασκοπήσεις της βιβλιογραφίας στο συγκεκριμένο θέμα. Η διαφορά τους βρίσκεται κυρίως στις παρενέργειες που προκαλούν, όπου οι SSRI's πλεονεκτούν έναντι των τρικυκλικών. Πιο συγκεκριμένα, οι βασικότερες παρενέργειες των ΤΚΑ είναι από το κεντρικό νευρικό σύστημα (συγχυτικό σύνδρομο), περιφερική αντιχολινεργική δράση, αντιαδρενεργική δράση (α1 υποδοχείς, πρόκληση ορθοστατικής υπότασης) και από την καρδιά (αρρυθμογόνος δράση). Στους ηλικιωμένους αυτές οι παρενέργειες είναι ιδιαίτερα επιβαρυντικές, γιατί συνήθως οι άνθρωποι αυτοί πάσχουν και από άλλα σωματικά νοσήματα τα οποία είναι δυνατόν να επιδεινωθούν, όπως επίσης παίρνουν και άλλα φάρμακα με τα οποία τα ΤΚΑ μπορούν να αλληλεπιδράσουν. Συγκεκριμένα, σε ασθενείς με προστάτη η αντιχολινεργική δράση αυξάνει το πρόβλημα της δυσουρίας, σε ασθενείς με δυσκοιλιότητα επίσης η αντιχολινεργική δράση αυξάνει τη δυσκινησία του εντέρου με αποτέλεσμα ακόμη και ιλεό, σε ασθενείς με γλαύκωμα μπορεί να προκαλέσουν οξύ επεισόδιο και απώλεια της όρασης, σε ασθενείς με καρδιακά νοσήματα δυνατόν να προκαλέσουν επικίνδυνες διαταραχές στην αγωγιμότητα και τέλος είτε από μόνα τους είτε σε συνδυασμό με αντιυπερτασικά μπορεί να προκαλέσουν επεισόδια υπότασης και πτώσεις που συχνά είναι αίτιο καταγμάτων του μηρού και της λεκάνης. Σε κλινικές μελέτες έχει παρατηρηθεί ότι ο αριθμός αυτών των καταγμάτων είναι τριπλάσιος σε ασθενείς που παίρνουν ΤΚΑ σε σύγκριση με ασθενείς που δεν παίρνουν τέτοια φάρμακα. Η πιο επικίνδυνη παρενέργεια των ΤΚΑ είναι από το κεντρικό νευρικό σύστημα και πιο συγκεκριμένα το οξύ συγχυτικό σύνδρομο που προκαλούν λόγω της αντιχολινεργικής τους δράσης. Η δράση αυτή είναι εντονότερη στους ηλικιωμένους, αφού μία από τις βιοχημικές μεταβολές της διαδικασίας της γήρανσης είναι η εκφύλιση των χολινεργικών συστημάτων του εγκεφάλου. Το κεντρικό αντιχολινεργικό σύνδρομο εξελίσσεται σε τέσσερα στάδια: 1) Συμπτώματα που μιμούνται κατάθλιψη: καταθλιπτικό θυμικό, ελάττωση της συγκέντρωσης, λήθαργος, κοινωνική απόσυρση. 2) Κινητικά συμπτώματα: τρόμος, αταξία, επιληπτικοί σπασμοί. 3) Ψυχωσικά συμπτώματα: ψευδαισθήσεις, παραλήρημα, διαταραχές της σκέψης. 4) Οργανικά συμπτώματα: διαταραχή του προσανατολισμού, διαταραχή της μνήμης, διέγερση και σύγχυση. Είναι λοιπόν φανερό ότι η διάγνωσή του σε πρώιμο στάδιο είναι δύσκολη, λόγω του ότι τα συμπτώματα του πρώτου σταδίου είναι ίδια με αυτά της κατάθλιψης, για τη θεραπεία της οποίας χορηγούνται τα ΤΚΑ. Η συνήθης αντίδραση του γιατρού σε τέτοιες περιπτώσεις είναι να αυξήσει τη δόση του φαρμάκου, δεδομένου ότι βλέπει τον ασθενή να μην καλυτερεύει, με αποτέλεσμα την επιδείνωση του συγχυτικού συνδρόμου. Η δεύτερη μεγάλη κατηγορία αντικαταθλιπτικών με πλεονεκτικότερη χρήση στον ειδικό πληθυσμό των ηλικιωμένων είναι, όπως προαναφέρθηκε, οι SSRI's. Για τους SSRI's υπάρχει η γενική άποψη ότι όλοι έχουν τα ίδια χαρακτηριστικά και συνεπώς μπορούν αν χρησιμοποιηθούν όλοι με τον ίδιο τρόπο και για τους ίδιους ασθενείς. Αυτή η γενίκευση όμως φαίνεται να είναι ανακριβής και ειδικότερα όσον αφορά τους ηλικιωμένους. Η διαφορά τους βρίσκεται στα φαρμακοκινητικά τους χαρακτηριστικά που καθορίζουν τις αλληλεπιδράσεις τους με άλλα φάρμακα που συχνά χορηγούνται σε ηλικιωμένους για τη θεραπεία συνυπαρχόντων σωματικών νοσημάτων. Πιο συγκεκριμένα: 1) Σύνδεση με πρωτεΐνες του πλάσματος: Η φλουοξετίνη και η παροξετίνη παρουσιάζουν ισχυρή σύνδεση με τις πρωτεΐνες (95%), ενώ η σιταλοπράμη λιγότερο ισχυρή (77%) και συνεπώς αναμένεται ότι δεν αλληλεπιδρά έντονα με συγχορηγούμενα φάρμακα που επίσης συνδέονται ισχυρά με πρωτεΐνες, όπως η διγοξίνη και η βαρφαρίνη. Λόγω του μικρού θεραπευτικού δείκτη αυτών των τελευταίων φαρμάκων, μία τέτοια αλληλεπίδραση μπορεί εύκολα να προκαλέσει τοξικότητα. 2) Αναστολή ηπατικών ενζύμων: CYP 2D6: Η παροξετίνη και η φλουοξετίνη είναι ισχυροί αναστολείς αυτού του ισοενζύμου του ενζυμικού συστήματος P450, με αποτέλεσμα να αναστέλλουν τον ίδιο το μεταβολισμό τους αλλά και το μεταβολισμό συγχορηγούμενων φαρμάκων, όπως αντιαρρυθμικών τύπου 1C, β-αναστολέων, νευροληπτικών και τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών. Αποτέλεσμα αυτής της αλληλεπίδρασης είναι αύξηση των επιπέδων αυτών των κατηγοριών φαρμάκων στο πλάσμα και εμφάνιση μεγαλύτερου ποσοστού παρενεργειών ή και τοξικότητας. CYP 1A και CYP 2C: Η φλουβοξαμίνη είναι ισχυρός αναστολέας αυτών των δύο ισοενζύμων, με αποτέλεσμα να αναστέλλει τον μεταβολισμό της καφεΐνης, της θεοφυλλίνης, της φαινακετίνης, της βαρφαρίνης και ορισμένων τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών. Συγχορήγηση φλουβοξαμίνης με τα παραπάνω σκευάσματα μπορεί επίσης να προκαλέσει τοξικότητα. Φυσικά όλα όσα αναφέρθηκαν στην λειτουργία των ηπατικών ενζυμικών συστημάτων και τη δράση των διαφορετικών SSRI's ειδικά για τους ηλικιωμένους θα πρέπει να εξεταστούν λαμβάνοντας επιπλέον υπ' όψη το γεγονός ότι αυτοί οι ασθενείς λόγω εκφυλιστικών αλλοιώσεων γήρανσης έχουν ήδη ελαττωμένη ικανότητα ηπατικού μεταβολισμού. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Blazer DG. Epidemiology of Depression: Prevelence and Incidence. In Copeland JRM, Abou-Saleh MT, Blazer DG, eds. Principles and Practice of Geriatric Psychiatry. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 1994, pp 519-522. 2. Evans ME. Physical Illness and Depression. In Copeland JRM, Abou-Saleh MT, Blazer DG, eds. Principles and Practice of Geriatric Psychiatry. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 1994, pp 525-532. 3. Folks DG, Ford CV. Clinical Features of Depression and Dysthymia. In Copeland JRM, Abou-Saleh MT, Blazer DG, eds. Principles and Practice of Geriatric Psychiatry. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 1994, pp 553-558. 4. Anstey K, Brodaty H. Antidepressants and the elderly: double blind trials 1987-1992. Int. J. Geriatric Psychiatry, 1995; 10: 265-279. 5. Baldwin D, Johnson FN. Tolerability and Safety of Citalopram. Rev. Contemp. Pharmacother., 1995; 6: 315-325. 6. Baumann P, Bertschy G. Pharmacodynamic and Pharmacokinetic Interactions of SSRIs with other psychotropic drugs. Nord. J. Psychiatry, 1993; 47 (suppl 30): 13-19. 7. Beumann J. Suicide and antidepressant overdose in general practice. Br. J. Psychiatry, 1989; 155 (suppl 6): 27-31. 8. Brosen K. The Pharmacogenetics of the SSRIs. Clin. Investig., 1993; 71: 1002-1009. 9. Cristensen P et al. Orthostatic side effects of Clonipramine and Citalopram during Treatment for Depression. Psychoparmacology, 1985; 86: 383-385. 10. Frederickson-Overo. The role of Pharmacokinetics in the development of new drugs: An illustration by studies on Citalopram. Thesis, 1987, Copenhagen. 11. Hyttel J. Pharmacological characterization of SSRIs. Int. Clin. Psycopharmacol., 1994; 9(51): 19-26. 12. Karlson I. Depression in the elderly. Workshop, 1991; Sweden, Lakesmedelsverket, 257. 13. Nyth AL et al. A controlled multicenter clinical study of Citalopram and Placebo in Elderly Depressed Patients with and without concomitant Dementia. Acta Psychiatr. Scand. 1992; 86: 138-145. υχαριστούμε την Lundbeck Hellas για την ευγενική προσφορά του κειμένου. ________ Orasi mailing list για την διαγραφή σας από αυτή την λίστα στείλτε email στην διεύθυνση [email protected] και στο θέμα γράψτε unsubscribe Για να στείλετε ένα μήνυμα και να το διαβάσουν όλοι οι συνδρομητές της λίστας στείλτε email στην διεύθυνση [email protected] διαβάστε τι συζητά αυτή η λίστα http://hostvis.net/mailman/listinfo/orasi_hostvis.net Για το αρχείο της λίστας http://www.mail-archive.com/[email protected]/ παλαιότερο αρχίο (έως 25/06/2011) http://www.freelists.org/archives/orasi __________ NVDA δωρεάν αναγνώστης οθώνης ένα πρόγραμμα ανοιχτού λογισμικού http://www.nvda-project.org/ __________ Για καλή Ελληνική και ξένη μουσική, Θεατρικά έργα από το ελληνικό και παγκόσμιο ρεπερτόριο επισκεφθείτε το http://www.isobitis.com ______________
