Ao grupo, relato caso clínico ORL e aguardo
sugestões:
Paciente do sexo masc., 13 anos, cor br., com história e
evolução ORL de OMA na OD à 15 dias atrás, sendo
medicado com Amoxicilina e Dexametasona VO, com 72h encaminhado para
avaliação ORL persitindo com otalgia OT OD, MT com
opacificação aumento de
vascularização, sem abaulamento; episódios de
febre. Substituido antibiótico para Cefaclor 500mg de 08/08h e
mantido corticóide vo.
Com 10 dias no controle apresentava evolução ainda com
episódios de otalgia OD, desanimo, inapetencia e à 03 dias
apresentou queixas de diplopia e a Mãe notou assimetria no olho
direito. Ao exame OT OD MT opaca sem abaulamento, movimento de
abdução do olho direito expontaneo e induzido ausente. Com HD
de OMA + complicação neurológica(paralisia do n.
abducente) foi efetuado: * Avaliação Oftalmológica -
Confirmando paralisia do n. abducente e FO normal
*Avaliação Neurológica - Único sinal encontrado
a paralisia do n. abducente
* CT de Mastóidea - Opacificação da células
aéreas da mastóidea e orelha média sem sinais de
lesões osteolíticas ou aspecto de
colesteatoma.
*CT Craneoencefálica - normal
*Audio - Condutiva leve na OD, e Impedanciometria com curva Tipo B na
OD
*Hemograma - Leucocitose com desvio para esquerda e
granulações tóxicas.
(Obs.: paciente já fazia controle pós tratamento para OMS
apresentando últimos exames e otoscopia normal durante todo o ano de
1999.)
Cd. tomada: * internado para tratamento clínico com
evolução e acompanhamento do serviço de Neuropediatria,
usando Ceftriaxona 1,5g ev de 12/12h e dexametasona 04mg ev de 06/06h.
Submetido à timpanotomia para tubo de ventilação na OD
(+) com saida de secreção serosa e
inserção de dreno tipo Shepard e cauterizaçào de
cornetos bilateralmente.
Evoluiu após 72 hs de internação com regressão
da paralisia do n. abducente apresentando hoje no quinto dia apenas
com diplopia ao olhar extremo em abdução do olho
direito.
Esta com alta prevista para o décimo dia de internação
, persitir com antibiotico por um período de 15 dias; já esta
no "desmame" de corticóide e controle
ORL/Neuropediátrico devendo solicitar nova CT de mastóidea com
30 dias.
Gostaria de comentários sobre o caso e sugestões para o
acompanhamento.
Obrigado
