Dear All, Dalam rangka meningkatkan kesuksesan pemberian ASI eksklusif (hanya air susu ibu selama 6 bulan pertama kehidupan bayi) sebagai Hak Bayi, ELO (early latch on/ Inisiasi Menyusu Dini), dan meredam violation terhadap International Code of Breast Milk Substitute Promotion, kami dari YOP (Yayasan Orang Tua Peduli) berharap kesediaan teman-teman (ayah, bunda, calon ayah bunda, kakek, nenek, om, tante) untuk meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ASI di bawah ini
Kirimkan kuesioner yang telah diisi secara bersamaan ke alamat email berikut purnamawati. <mailto:[EMAIL PROTECTED]> [EMAIL PROTECTED] [EMAIL PROTECTED] <mailto:[EMAIL PROTECTED]> net.id dengan subject Kuisioner ASI Kuisioner ini boleh disebarkan, dan diberikan keterangan tambahan apabila merupakan pengalaman isteri/anak perempuan/menantu perempuan dari pengisi kuesioner Thanks a Bunch, Ade Novita KUESIONER ASI Data Pribadi Nama : ________________ Usia : ________________ Jenis Kelamin : ________________ PENGETAHUAN 1.. Apakah Anda pernah memperoleh pendidikan/pengajaran mengenai ASI & menyusui? 1.. Ya (sebutkan dari mana) _______________________________________ 2.. Tidak 2.. Tahukah Anda bahwa pada usia 0-6 bulan sebaiknya bayi hanya mengkonsumsi ASI? a. Ya b. Tidak 3.. Menurut anda, apakah Susu Formula masa kini dapat menyamai komposisi dan keunggulan ASI? a. Ya b. Tidak 4.. Apakah Rumah Sakit / Bersalin yang Anda kunjungi untuk memeriksakan kehamilan memiliki klinik laktasi? a. Ya b. Tidak 5.. Apakah DSOG/Bidan Anda memberi penjelasan mengenai ASI pada saat pemeriksaan kehamilan dan menyarankan Anda untuk memberikan ASI Eksklusif? a. Ya b. Tidak SAAT KELAHIRAN 6.. Apa yang dilakukan DSOG / bidan / perawat anda setelah bayi Anda lahir? 1.. Memperlihatkan bayi pada Anda untuk dilihat saja (tanpa Anda pegang) 2.. Memberikan bayi pada Anda untuk dipeluk dan disusui 3.. Memandikan bayi 4.. Bukan salah satu di atas, sebutkan apa tindakannya _____________________ 7.. Kapan Anda pertama kali menyusui bayi Anda yang baru lahir? 1.. 0-30 menit setelah lahir sebelum bayi dibersihkan 2.. 30 menit - 1 jam setelah kelahiran 3.. 6 jam setelah kelahiran 4.. 6 - 24 jam setelah kelahiran 5.. Lebih dari 24 jam 8.. Apakah papan nama di box bayi Anda atau jam dinding atau kalender di Rumah Sakit / bersalin ada merek Susu Formula? 1.. Ya (sebutkan merek Susu Formulanya dan nama Rumah Sakit/Bersalinnya) ____________________________________________________ 2.. Tidak 9.. Apakah bayi Anda tidur bersama dalam satu kamar dengan Anda di Rumah Sakit/ Bersalin (rooming in atau rawat gabung), termasuk di malam hari? a. Ya b. Tidak 10.. Bila bayi Anda tidak tidur di satu kamar dengan Anda atau tidur di kamar bayi, apakah bayi Anda diberikan kepada Anda setiap kali bayi ingin menyusu, termasuk di malam hari? a. Ya b. Tidak 11.. Apakah selama di Rumah Sakit / bersalin bayi baru lahir Anda diberikan Susu Formula atau cairan lain selain ASI? 1.. Ya (sebutkan apa yang diberikan) ____________________________________ 2.. Tidak 12.. Apakah pada saat bayi pulang ke rumah, Anda dan bayi Anda dibekali contoh / sampel / hadiah dan brosur Susu Formula? a. Ya b. Tidak SUSU FORMULA 13.. Apakah anda pernah dihubungi oleh bagian pemasaran / produsen Susu Formula? a. Ya b. Tidak 14.. Apa yang Anda lakukan ketika Anda dihubungi oleh produsen Susu Formula? a. Langsung menolak b. Mendengarkan aau menerima saja semua penjelasannya c. Berargumentasi d. Lainnya, sebutkan _____________________________________________________ 15.. (Bagi yang mengkonsumsi Susu Formula) Apakah Anda mengkonsumsi Susu Formula dari produsen tersebut? a. Ya b. Tidak 16.. Pendapat Anda mengenai promosi Susu Formula saat ini: a. Baik b. Sedikit meresahkan namun tidak mengganggu c. Sangat meresahkan dan menganggu d. Lainnya, sebutkan _____________________________________________________ 17.. Pendapat Anda mengenai pelayanan kesehatan Ibu dan Anak terutama tentang Laktasi yang Anda peroleh: a. Kurang sekali b. Cukup memadai c. Sangat memuaskan IBU BEKERJA 18.. Selama Anda bekerja, apakah Anda memeras/memompa ASI dan kemudian disimpan untuk diberikan ke bayi Anda? a. Ya b. Tidak 19.. Tahukah Anda bahwa Undang-undang Tenaga Kerja mengatur bahwa pekerja wanita patut diberi kesempatan untuk menyusui bayinya? a. Ya b. Tidak 20.. Apakah tempat Anda bekerja memberikan waktu dan/atau kesempatan bagi Anda untuk memerah atau memompa ASI di tempat kerja? 1.. Ya, sebutkan dimana Anda memompa ASI? ____________________________ 2.. Tidak 21.. Apakah di tempat Anda bekerja tersedia ruang khusus untuk memerah/memompa ASI? 1.. Ya 2.. Tidak, sebutkan tempat Anda memerah/memompa ASI selama di tempat bekerja ____________________________ Terima kasih atas waktu dan kesediaan Anda mengisi kuesioner ini
