A prop�sito do assunto
abaixo, publicado pelo SIMESP, os que quiserem participar de Interpela��o
Judicial Conjunta ao Conselho Federal de Medicina e � Uni�o para que sejam
obrigados a esclarecerem, atrav�s de 30 quesitos t�cnicos, essa grav�ssima
indefini��o na declara��o do momento da morte encef�lica, QUANDO 10.000
pessoas por ano no Brasil s�o declaradas mortas para fins de retirada de
�rg�os, com 70% delas ainda vivas e recuper�veis para uma vida
normal, SOLICITEM procura��o pelo email [EMAIL PROTECTED]
N�o h� custo algum
para os participantes.
ENQUANTO isso n�o for
feito o CFM apenas permanecer� dizendo que " Morte Encef�lica
n�o se discute " ... e continuar� processando todos os m�dicos que buscam
esclarecer a quest�o, com base na censura � divulga��o do
conhecimento cient�fico que h� na medicina brasileira, no art.
113 de seu
C�digo de �tica.
PUBLICA��O DO SINDICATO
DOS M�DICOS DE S�O PAULO DE 15.04.2000
| Morte
encef�lica: por que se atrasar � corre��o de um erro t�cnico?
|
Os dados revisados em recente
publica��o veiculada na edi��o de Dezembro do Brazilian J Med Biol Res
sugerem a possibilidade de que uma redu��o global do suprimento sang��neo
a todo o enc�falo ou somente �s estruturas infratentoriais para n�veis
pr�prios da penumbra isqu�mica por v�rias horas ou poucos dias pode levar
ao diagn�stico incorreto de les�o irrevers�vel do enc�falo ou do tronco
encef�lico (morte encef�lica - ME) em uma parcela provavelmente larga dos
pacientes em coma profundo e com aus�ncia dos reflexos cef�licos. As
seguintes propostas s�o apresentadas: 1) a falta de qualquer conjunto de
fun��es encef�licas clinicamente detect�veis n�o assegura o diagn�stico de
morte encef�lica ou de morte do tronco encef�lico; 2) o teste da apn�ia
(TA) pode induzir les�o encef�lica irrevers�vel e deve ser abandonado; 3)
a hipotermia moderada, a antipirese, a preven��o da hipotens�o arterial, e
ocasionalmente a tromb�lise intra-arterial podem contribuir para a boa
recupera��o de uma larga parcela de casos de les�o encef�lica
correntemente encarados como irrevers�veis; 4) testes confirmat�rios para
o diagn�stico de morte encef�lica n�o devem substituir ou retardar a
administra��o de medidas terap�uticas potencialmente efetivas; 5) de forma
a validarem-se os testes cofirmat�rios, pesquisas mais aprofundadas s�o
necess�rias de forma a relacionar-se seus resultados com n�veis
espec�ficos de suprimento sang��neo ao enc�falo. Os crit�rios atuais para
o diagn�stico de morte encef�lica (ME) devem ser revisados.
Nos pacientes sob
penumbra isqu�mica global, o fluxo sang��neo encef�lico (FSE) pode ser
insuficiente para a sustenta��o da fun��o mediada por complexos circuitos
sin�pticos (incluindo-se a consci�ncia, os reflexos cef�licos e a
atividade eletrencefalogr�fica) e para a opacifica��o vascular ao exame
angiogr�fico, mas ainda suficiente para a preserva��o da fun��o do
hipot�lamo (o qual consome 3 vezes menos energia que o c�rtex cerebral) e
da vitalidade do restante do enc�falo. Podem, dessa forma, ser recuperados
pelo tratamento hipot�rmico (33�C por 12 a 24 horas), desde que n�o sejam
submetidos ao teste da apn�ia, capaz de provocar colapso circulat�rio
irrevers�vel secund�rio � hipercarbia. Faz-se, portanto, necess�ria a
correla��o dos resultados de exames confirmat�rios (cuja aplica��o n�o
deve retardar a aplica��o da hipotermia) com n�veis espec�ficos de
FSE.
A defini��o da
situa��o ora configurada encontra-se constrangida por diversos e profundos
interesses. Alterar-se de forma radical os crit�rios diagn�sticos
representaria reconhecer-se a aplica��o de crit�rios falhos e tamb�m
indutores da morte por 32 anos. Adicionalmente, reconhecer-se-ia a perda
de muitos milhares de vidas tamb�m por desconsidera��o do valor
terap�utico da hipotermia, relegada � condi��o de simples crit�rio de
exclus�o. Alguns podem encarar como irremedi�vel o dano � credibilidade
dos transplantes de �rg�os vitais, pois as autoridades do direito, da
�tica e das diversas correntes filos�fico-religiosas que aceitaram a
redefini��o de morte como ME proposta pela medicina n�o desconsiderariam a
necessidade de nova revis�o de crit�rios no futuro, em face de novos
avan�os da medicina. Em particular, o car�ter de relatividade do momento
da morte a tais avan�os pode ser considerado incompat�vel com a natureza
perene desej�vel para a moral e o pensamento religiosos, que buscam
correlacion�-lo com a ruptura definitiva da liga��o entre a alma e o corpo
f�sico.
O mesmo se aplica para
as decis�es tomadas no �mbito do direito que, em diversas circunst�ncias,
dependem de uma defini��o est�vel, clara e definitiva de quem est� morto e
quem est� vivo, al�m de como e quando ocorreu a morte. Por exemplo,
criminosos condenados por agress�es que resultaram na ME de suas v�timas
poderiam pleitear a redu��o de suas penas, alegando que seu crime deva ser
desqualificado como homic�dio, por n�o se poder excluir a possibilidade de
que o desligamento do respirador, tenha sido a causa determinante da
morte. Situa��es similares podem desencadear tumultos judici�rios,
induzindo o sistema legal a retomar a parada card�aca como o momento da
morte, evitando-se novos per�odos ca�ticos no futuro.
Enquanto alternativas
como o xenotransplante n�o forem viabilizadas tecnicamente, a antevis�o
desses acontecimentos pode determinar inflex�vel resist�ncia � discuss�o
cient�fica aberta e honesta, em face do grande investimento com que hoje �
favorecido o transplante de �rg�os, cujos profissionais acumulam
proporcional influ�ncia pol�tica. Apesar de o TA afigurar-se como
largamente vulner�vel � cr�tica �tica, pode ser encarado como essencial
para o transplante de �rg�os vitais, pois seria obviamente indesej�vel que
um paciente declarado como morto, sem o teste do reflexo respirat�rio,
voltasse a respirar durante a retirada dos �rg�os vitais. Por outro lado,
os postulantes em contr�rio estar�o arriscando-se a contribuir para a
morte de uma parcela talvez larga dos pacientes em coma, se apenas
repudiarem a discuss�o cient�fica, esquivando-se de refutar o argumento
central dessas cr�ticas, o qual � inteiramente
auto-sustent�vel:
"� imposs�vel que o
FSE atinja n�veis inferiores aos necess�rios para a preserva��o da
vitalidade neural sem que, previamente, n�veis mais altos, que sejam
apenas insuficientes para sustenta��o das fun��es neurais especializadas
(consci�ncia e reflexos cef�licos) sejam ofertados ao
enc�falo".
Resultados menos
expressivos tem sido obtidos com m�todos de tratamento hipot�rmico
diversos daqueles relatados pelo neurocirurgi�o japon�s N. Hayashi,
evidenciando que diversos fatores alteram a efici�ncia terap�utica da
hipotermia. No entanto, nem esse fato nem os poss�veis efeitos colaterais
justificam a sua n�o aplica��o, principalmente quando a �nica alternativa
oferecida � nociva e n�o terap�utica - o TA. Enquanto se busca a
optimiza��o dos resultados, de imediato deve ser disponibilizada a
metodologia empregada por Hayashi, que leva � recupera��o de v�timas de
TCE severo, em coma profundo e com pupilas dilatadas e arreativas, a ponto
de retomarem a vida cotidiana normal. O m�todo de Hayashi tem por objetivo
o controle prim�rio da temperatura intracraniana (n�o da temperatura
sist�mica) seguido de preven��o e tratamento rigoroso dos insultos
secund�rios graves, como hipertermia e hipotens�o arterial, capazes de
anularem o benef�cio do tratamento hipot�rmico ao enc�falo.
Em cada ano, apenas no
Brasil, milhares de jovens, v�timas de traumatismo cr�nio-encef�lico
(TCE), s�o admitidos nos hospitais p�blicos brasileiros, que se encontram
desprovidos de um n�mero de leitos suficiente para a demanda por
neuroprote��o intensiva, permitindo-se que mesmo casos recuper�veis pelos
m�todos tradicionais evoluam para uma situa��o irrevers�vel nos corredores
das salas de primeiros socorros. Paradoxalmente, investe-se largas somas
no transplante de �rg�os vitais, alocando-se parte do n�mero j� restrito
de leitos de UTI para a sustenta��o cardiovascular do potencial doador at�
sua qualifica��o atrav�s dos exames pr�-operat�rios. A perda dessas vidas
relega por muitos anos ao abandono e � dor aqueles que os amam e, muitas
vezes, que deles dependem para o seu sustento, educa��o e forma��o
profissional.
Nada poder� provocar
maior dano � reputa��o da atividade m�dica do que a subtra��o da discuss�o
honesta do que respeita ao bem maior do cidad�o - a vida. Portanto, ao
m�dico consciente cabe, como alternativa �nica, defender a vida dos
pacientes em coma, ainda recuper�veis, acima de quaisquer interesses, de
forma transparente, inequ�voca e desassombrada, auxiliando, sempre que
poss�vel, a dissemina��o da discuss�o em torno do assunto para o alcance
imediato da verdade. Ao mesmo tempo, deve ser enfatizado o esclarecimento
do p�blico em rela��o � necessidade do tratamento cont�nuo de dist�rbios
tais como a hipertens�o arterial (que afeta 16 milh�es de brasileiros, e
se constitui na maior causa de les�o renal no Brasil), de forma a
reduzir-se a necessidade de transplantes. O texto para discuss�o desse
assunto, com a necess�ria bibliografia encontra-se dispon�vel
no:
Brazilian Journal of Medical and Biological Research, ano 1999
(dezembro), vol 32, fasc�culo 12, p�ginas 1479-1487, que tamb�m pode ser
obtido livremente atrav�s da rede mundial de computadores no seguinte
endere�o eletr�nico:
http://www.epub.org.br/bjmbr/year1999/v32n12/3633c.htm
Cartas de apoio de especialistas
internacionais em ME (incluindo-se entre eles, Alan Shewmon, membro da
Comiss�o Organizadora do III Congresso Internacional sobre Coma e Morte,
que ocorreu de 22 a 25 de fevereiro de 2000, e James Bernat, Presidente da
Comiss�o de �tica da Academia Americana de Neurologia) podem tamb�m ser
alcan�adas atrav�s da rede mundial de computadores:
http://www.epm.br/neuro/opinioes.htm
C�cero G. Coimbra
M�dico neurologista e orientador da
resid�ncia m�dica, HSPM
Professor Livre-Docente, pesquisador e
orientador da p�s-gradua��o em neurologia e neuroci�ncia, Departamento de
Neurologia e Neurocirurgia, UNIFESP
Email: [EMAIL PROTECTED]
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