Leur ambition est de standardiser - à partir d'une base clinique - la prise en charge de la méningite à examen direct négatif afin de réduire les hospitalisations inutiles. Moi j'adhère. Et s'ils lancent une étude multicentrique, je serai partant. Des commentaires ? (URG-L est en vacances ou quoi?)
Pierre Taboulet
MÉNINGITES À EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE
DIRECT NÉGATIF : ÉVALUATION
PROSPECTIVE
D�UN ARBRE DÉCISIONNEL, AUX URGENCES
D. Boutoille (1), L. Struillou (2), D. El Kouri (2), Ph. Le
Conte (2), M.D. Touzé (2), G. Potel (2), F. Raffi (1),
D. Baron (2)
(1) Maladies Infectieuses, (2) Urgences, Hôtel-Dieu,
44093, Nantes.
Introduction : Le diagnostic différentiel, en urgence,
entre une
méningite bactérienne à examen direct (ED) négatif,
(10 à 50 % des
cas selon les bactéries), et une méningite virale est
difficile. Les
recommandations insistent sur la valeur de la cytologie du LCR :
étiologie bactérienne en cas de prédominance de
polynucléaires (PN),
virale en cas de prédominance lymphocytaire (ainsi que tuberculose
ou listériose en cas d�hypoglycorachie). Mais certaines méningites
bactériennes ont un LCR initialement lymphocytaire, et la majorité
des méningites à entérovirus d�abord une prédominance
de PN. Pour
limiter les hospitalisations et antibiothérapies inutiles en
cas d�étiologie
virale, tout en identifiant les étiologies possiblement bactériennes,
nous avons élaboré un arbre décisionnel ne reposant
pas sur la
prédominance de PN dans le LCR.
Méthodes : Etude prospective ouverte, du 01.07.00 au
01.07.01, au
service des Urgences adultes du CHU de Nantes. Arbre décisionnel
remis à l�ensemble des praticiens du tour de garde. Inclusion
des
patients de plus de 15 ans admis pour méningite avec ED négatif.
Absence de mise en route de traitement antibiotique et/ou antiviral,
si
présence de tous les critères suivants : absence de signes
de sepsis
sévère, de signes d�encéphalite, de purpura, de
prise d�antibiotiques
dans les 7 jours précédents, d�âge >60 ans, de
pathologie chronique,
d�immunodépression, de grossesse, d�antécédents
de traumatisme crânien,
d�intervention neurochirurgicale ou ORL, d�otite et/ou de sinusite
et/ou de pneumopathie évolutives, valeur absolue de polynucléaires
neutrophiles < 500/mm3, ratio glycorachie/glycémie > 0,5,
protéinorachie < 1 g/L. Mise en observation ou retour à
domicile
discutés selon les cas. Evaluation de la sensibilité
(Se) et de la
spécificité (Sp) des critères choisis pour le
diagnostic des méningites
bactériennes et virales, et du retentissement sur le pourcentage
de
méningites à examen direct négatif hospitalisées
plus de 24 heures,
ainsi que sur les prescriptions d�antibiotiques, en comparaison avec
la
période précédant immédiatement la mise
en route du protocole.
Résultats : 56 patients inclus (58 ponctions lombaires).
Diagnostics
portés a posteriori : 40 méningites virales (PN > 50
% = 15/40), 4
bactériennes, 1 leptospirose, 1 méningo-encéphalite
herpétique, 10
étiologies indéterminées. Efficacité de
l�arbre décisionnel : pour les
méningites bactériennes : Se 100 % et Sp 70 %, pour les
méningites
virales : Se 86 % et Sp 83 %, pourcentage de patients hospitalisés
plus
de 24 heures passé de 62,5 % à 41 % (p = 0,05), pourcentage
de
patients ayant reçu une antibiothérapie passé
de 55 % à 16 % (p <
0,001).
Conclusion : Notre arbre décisionnel aide à différencier,
avec efficacité
et sécurité, en urgence, les étiologies possiblement
bactériennes
des causes virales, en cas d�ED négatif, et diminue les antibiothérapies
et hospitalisations inutiles.
