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Je viens de lire plus attentivement ce papier et, comme Pierre
me sollicite, j'en profite pour faire quelques remarques ci-dessous
PMR
-----Message d'origine-----
De :
taboulet <[EMAIL PROTECTED]>
À
: URG-L Mailing List <[EMAIL PROTECTED]>
Date :
mercredi, juin 26, 2002 18:32
Objet : URG-L: D-dimères
et phlébite encore
Mon impression est faite.
Lisez la synthèse que j'ai faite de l'article de J. Cornuz (ou en doc
joint) et dites moi ce que vous en pensez. J'attends également l'avis
de PM Roy qui est un des spécialistes du thème.
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Cornuz J, Ghali WA, Hayoz D, Stoianov R, Depairon M, Yersin B. Clinical
prediction of deep venous thrombosis using two risk assessment methods in
combination with rapid quantitative D-dimer testing. Am J Med. 2002 Feb
15;112(3):198-203.
L’article de Jacques CORNUZ et Collaborateurs de Lausanne est
particulièrement important pour un urgentiste qui
s’intéresse au diagnostic de phlébite et à
l’emploi (pertinent) des D-Dimères.
Les auteurs ont
comparé chez 278 patients le célèbre score clinique de
Wells (Lancet 1997) à un score clinique informel qui permet, tout
comme le score de Wells, de classer la probabilité pré-test de
phlébite dans trois catégories : faible, moyenne et forte.
Cette classification informelle était construite à partir des
éléments classiques à recueillir pour établir
une probabilité empirique de phlébite. Le deuxième
intérêt de ce travail était de combiner
l’utilisation des D-Dimères à ces deux échelles,
pour vérifier l’hypothèse qu’une
probabilité faible de phlébite avec un dosage négatif
des D-Dimères (< 500 µg/ml) permet avec
sécurité d’éliminer le diagnostic de
phlébite et de ne pas recourir à l’échographie
veineuse des membres inférieurs.
La prévalence de la
phlébite profonde était de 29 % dans l’étude. Les
valeurs diagnostiques des deux méthodes d’évaluation de
la probabilité pré-test étaient bonnes (surface sur la
courbe ROC 0,72). Les deux méthodes n’ont pas montré de
différence significative dans leur capacité à classer
les patients en probabilité pré-test faible, moyenne ou forte,
mais les concordances entre les deux méthodes étaient faibles
chez certains patients (kappa 0,31). Quelle que soit la méthode
utilisée pour le calcul de la probabilité pré-test, une
phlébite était présente chez 13% des patients qui
présentaient une probabilité pré-test faible
(prévalence 39% par le score de Wells et 31% par la méthode
empirique).
La valeur prédictive négative des
D-Dimères était de 96 % (2 faux négatifs chez (49)
198 patients) ; le ratio de vraisemblance
négatif était de 0,14 par le score de Wells et de 0,28 par
estimation empirique du clinicien en cas de probabilité
pré-test faible. Ces deux ratios étaient bons, bien meilleurs
que les ratios de vraisemblance positif (1,39 en moyenne). En utilisant le
score de Wells et un test de D-Dimères ? 500 mg/ml, cette
stratégie aurait permit d’éviter 10 % des
échographies veineuses sur l’ensemble des patients et 26%
d’échographie chez les patients avec faible probabilité
pré-test.
Les auteurs concluent que le score de Wells et
l’évaluation clinique classique étaient comparables pour
prédire une phlébite profonde et que, combinés à
la mesure des D-Dimères, ces deux méthodes offraient une
valeur diagnostique comparable. Ces deux méthodes permettent avec
sécurité (surtout le score de Wells) d’utiliser les
D-Dimères pour éviter le recours aux ultrasons.
Néanmoins, l’économie dégagée par cette
stratégie paraît faible, puisque seulement 10 % des patients
bénéficieraient de cette stratégie et probablement
moins d’ailleurs, dans la mesure où l’échographie
veineuse permet d’autres diagnostics que celui de thrombose veineuse.
Les auteurs concluent finalement qu’il est essentiel d’enseigner
aux cliniciens une méthode clinique d’évaluation
pré-test de phlébite profonde des membres inférieurs
pour améliorer la pertinence d’emploi des D-Dimères.
Mes conclusions personnelles sont les suivantes.
- 1/ Il faut savoir évaluer une
probabilité pré-test de phlébite (mais c’est
vrai pour toute maladie). La méthode de Wells semble
légèrement meilleure que la méthode empirique,
laquelle reste acceptable.
- 2/ Il faut réserver l’emploi des
D-Dimères aux probabilités pré-test faibles. Cette
stratégie permet dans ce groupe d’éviter environ un
quart d’échographie veineuse en urgence pour
éliminer le diagnostic de phlébite profonde.
Pierre Taboulet
1) Il faut effectivement évaluer la
probabilité prétest pour pouvoir interpréter un examen
dès lors qu'il n'a pas une sensibilité et/ou une
spécificité absolue de 100% ce qui est toujours le cas. En
l'occurence, la question est comment le faire ? Les deux méthodes
donnent des résultats globaux identiques mais une mauvaise
concordance au cas par cas ce qui prouve que les déterminants de la
méthode subjective ne sont pas les mêmes que ceux de la
méthode de Wells. Finalement, pour faire mieux que le score et que le
pif, il faut probablement utiliser les deux. C'est ce que nous avons
montré dans un travail sur l'EP qui va être publié dans
l'Am J Med : en comparant deux scores celui de Wells et celui de
Genève, le résultat le meilleur est l'utilisation d'un score
(peut importe lequel) avec une pondération par l'impression du
clinicien. L'un sensibilise l'autre et inversement !
2)
L'utilisation des D-dimères qui ne sont intéressants que dans
une démarche d'exclusion diagnostique par leur forte VPN, est
logiquement beaucoup plus pertinente lorsque la probabilité clinique
est faible. Lorsqu'elle est forte, il est plus rentable de se diriger vers
un examen de confirmation diagnostique. Surtout, le risque de faux
négatif est d'autant plus important que la prévalence de la
maladie est forte (ce qui est le cas si la probabilité clinique est
forte) et le risque de faux positif, d'autant plus important que la
prévalence est faible. Cette étude bien conduite ne permet
cependant pas d'étayer cet adage, en raison du trop faible nombre de
patients et donc de faux négatifs : 2 seulement dont un avec une
probabilité clinique faible et un PC forte (évaluation
empirique) ou tous les deux une PC intermédiaire (score de Wells).
Ainsi, si on prend les résultats au pied de la lettre, la VPN est
meilleure lorsque la PC est forte que lorsqu'elle est intermédiaire
(score de Wells). En ce qui concerne les D-dimères, il ne faut donc
retenir de ce travail, que le fait qu'ils ont une bonne sensibilité
et ainsi une très bonne VPN lorsque la prévalence est
faible.
En toute liberté et à titre
personnel, l'intérêt des D-dimères dans la suspicion de
TVP est à mon sens plus limité que lors de la suspicion d'EP.
Ce test me semble intéressant aux urgences lors d'une suspicion de
TVP que lorsque le recours à l'échographie n'est pas possible
pour des raisons logistiques. En pratique, je fais alors en fonction de la
probabilité clinique :
PC faible > D-dimères >
négatifs : sortie sans traitement
> positifs : sortie avec traitement et
échodoppler dans les jours suivants
PC intermédiaire >
D-dimères > négatifs : sortie sans traitement,
échodoppler dans les jours suivants
> positifs : sortie avec traitement et
échodoppler dans les jours suivants
PC forte : traitement et échodoppler dans
les jours suivants.
3)
ce travail suggère aussi un point qui mérite d'être
discuté:
- Pour Cornuz et coll,les performances
diagnostiques du dosage des D-dimères (<500µg/l) seraient
les mêmes pour la thrombose distale que pour la thrombose proximale
(avec un faux négatif sur 49 patients avec suspicion de TVP
proximale). Or, il y a de grands débats sur les modes diagnostiques
et la prise en charge thérapeutique des thromboses distales
isolées. Comme le discute les auteurs, l'écho-doppler n'est
pas considéré dans ce cas un moyen diagnostic validé
(risque de faux + et de faux -, mauvaise reproductibilité...) et si
l'usage est en france de chercher et anticoaguler une TVP distale , dans
plusieurs pays elles ne sont pas traitées car elles ne sont pas
recherchées (l'exploration Ultrasonore s'arrêtant au genou).
L'étude de Cornuz aborde le sujet mais la méthode
adoptée ne permet cependant pas tout à fait de répondre
à la question car la référence est criticable. Il
faudrait soit faire une phlébo à tous les patients ce qui est
aujourd'hui inimaginable, soit se baser sur le suivi sans traitement (mais
dans cette étude els patients avec US + en distal était
anticoagulé ).
Ce qui est super, c'est que cela nous laisse encore des
voies de recherche à explorer !
CIAO
PMR
________________________________________
Dr
Pierre-Marie Roy
Service d'Accueil et traitement des Urgences
Centre
Hospitalier Universitaire
49033 ANGERS Cedex 01
tel: 02 41 35 37
18
fax: 02 41 35 40 27
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