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A propos des radios de la colonne cervicale dans un
contexte de trauma...Il m'arrive de plus en plus souvent de demander un CT
malgré des films simples (AP,lat,odontoide) normaux.Pour toutes sortes de
raisons qui n'ont rien de très scientifique,genre:trauma à haute
vélocité,douleur assez importante malgré radios normales.Pour des motifs plutôt
subjectifs,donc.
Et je ne vous apprend rien en vous disant qu'il
arrive occasionnellement que le dit CT révèle des lésions
traumatiques.Comme je ne travaille pas dans un centre à haut débit de
traumato,je n'en ai pas vu des tonnes,et la plupart des cas où un CT démontre
une blessure(avec radio normale ou "quasiment normale",i.e. anomalie tellement
subtile que même le radiologiste ne la voit pas,du moins pas initialement),la
dite blessure est généralement non chirurgicale et stable.
Deux cas vus récemment m'ont cependant dérangé pas mal.Le
premier,où une fracture de type "hangman"(C2) a été démontrée chez une patiente
dont la plainte principale après un accident d'auto était une douleur au cou et
chez qui la radio simple était "quasiment" normale .Quasiment normal veut
dire:les films étaient de bonne qualité,je les ai lus normaux,j'ai quand même
demandé un CT car la patiente avait vraiment très mal au cou et
elle rapportait la survenue de paresthésies transitoires à la main
gauche après l'accident,disparues lors de mon évaluation.Le CT a démontré la
fracture de C2,et le radiologiste qui a lu radios simples et CT le lendemain a
lu les films simples comme démontrant une "légère irrégularité" au niveau de C2
sur le cliché latéral,mais m'a candidement avoué que s'il n'avait pas lu le CT
avant...il aurait sans doute lu le film comme normal.En ressortant les films,et
sachant ce que le CT a démontré,franchement j'ai été incapable de voir de quelle
anomalie il voulait parler.
Second cas:celui d'un patient qui a reçu une grosse
branche d'arbre sur la tête,d'une bonne hauteur.Mécanisme à
risque,évidemment.Cas moins difficile que l'autre,d'une certaine manière.Trauma
crânien fermé,perte de conscience initiale,glascow 15 à l'arrivé mais
pâlot,nauséeux et pas bien,cervicale d'excellente qualité(on voyait jusqu'à
D2),strictement normale.CT fait quand même,dans la foulée
du CT cérébral et à cause d'une importante douleur +spasme au cou:fracture de C2
et de C3.Non chirurgicale,néanmoins,et traitée avec collet quelques semaines.Je
sais que je tresse la corde pour me pendre en disant ça car vous direz que la
blessure étant stable même si on l'avait manqué il n'y aurait pas eu de
conséquence catastrophique.Je sais,mais quand même.
Dans un autre ordre d'idée,CT fait av-hier chez un patient
après accident de VTT.Patient stable,mais avec trauma crânien et perte de
conscience initiale brève,glascow 15 avec récupération complète neuro,très
alerte,non intoxiqué.Lacération occipitale,douleur au cou (notée après tentative
de mobilisation une fois le collet cervical retiré re:films cervicaux
normaux),douleur région hanche droite (radio bassin-hanche normale itou) assez
importante.Quelques bleus ici et là.
Gardé en observ.CT cérébral :normal/CT cervical:fracture
apophyse transverse de C7,stable-je sais,je sais,la fracture de l'apophyse
transverse on s'en fout et on aurait donc pu se permettre de la manquer-/CT
hanche:fracture des deux rameaux pubiens et de la lèvre antérieure de la cavité
acétabulaire,avec intrusion d'un fragment dans le trait de fracture,nécéssitant
un traitement chirurgical.
Je me demande parfois combien de fractures on trouverait
si on se mettait à scanner tous les patients avec entorses et contusions
en tous genres.La question est bien sûr de savoir si le traitement serait
modifié par les trouvailles au CT.Sans doute pas dans la majorité des cas,mais
occasionnellement,si.
Et,bien sûr,je sais que le gros "turning point" dans cette
histoire d'imagerie est de savoir si les anomalies découvertes au CT changent ou
non quelque chose à la conduite thérapeutique.
Bref,en traumato,quels sont les motifs pour lesquels vous
demandez un CT cervical lorsque les films initiaux sont normaux?En
demandez-vous souvent? Exluons les cas où on ne voit que jusqu'à C5,par exemple
(j'adore les cas de trauma où je ne vois que jusqu'à C5:j'ai une bonne raison de
demander un CT,et personne n'ergote là-dessus).Excluons aussi les cas où il y a
des signes ou symptômes neurologiques,fussent-ils transitoires.Parlons
uniquement des cas où la radio initiale est de qualité bonne,avec visualisation
complète.Et avec état de conscience normal.Sur quelles bases vous lancez-vous
dans une imagerie plus exhaustive? L'intensité de la douleur?Le mécanisme du
trauma?La présence de blessures associées?L'âge?
Je suis particulièrement intéressée à la réponse de ceux
d'entre vous qui voient beaucoup de traumato.J'ai comme l'impression de naviguer
un peu à vue...
Et surtout,ne me parlez pas de résonnance magnétique!!!
J'ai pas envie de faire des cauchemars rétrospectifs...
Mais quand même,plus l'imagerie et l'accès à l'imagerie
évolue...plus le diagnostic s'affine,et plus les pièges se font grands pour
nous,en première ligne.
C.
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