Prise en charge de la douleur dans la colique n�phr�tique
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Les antiinflammatoires non st�ro�diens (AINS) constituent le traitement de premier choix pour soulager la douleur dans la colique n�phr�tique. Si les AINS sont contre-indiqu�s, mal tol�r�s ou qu�ils n�apportent pas un soulagement suffisant de la douleur, un analg�sique morphinique peut �tre essay�. On ne dispose pas de preuves quant � l�efficacit� des spasmolytiques. |
La colique n�phr�tique est une affection fr�quente et souvent r�cidivante, qui n�cessite une prise en charge imm�diate. Les crises douloureuses s�v�res sont incontestablement les plaintes les plus importantes. Dans la majorit� des cas, c�est l�obstruction de l�uret�re par un calcul qui est � l�origine de la douleur. Une prise en charge efficace de la douleur est essentielle, et celle-ci ne peut pas �tre diff�r�e en attendant le diagnostic. Cet article tente de situer la place des diff�rents m�dicaments propos�s dans le traitement de la colique n�phr�tique.
Les antiinflammatoires non st�ro�diens (AINS) sont les m�dicaments de premier choix pour contr�ler la douleur dans la colique n�phr�tique. Dans les �tudes � ce sujet, les AINS sont apparus aussi efficaces voire plus efficaces que les analg�siques morphiniques. Vu l�effet des AINS sur la synth�se des prostaglandines, ils agissent directement sur le m�canisme d�clenchant la colique n�phr�tique. Les AINS qui ont �t� le plus �tudi�s sont le diclof�nac, l�indom�tacine et le k�torolac. Leur efficacit� est probablement comparable. En milieu hospitalier, l�administration se fera de pr�f�rence par voie intraveineuse, tandis qu�en dehors de l�hopital, elle se fera plut�t par voie intramusculaire ou rectale. L�administration orale n�est pas un premier choix �tant donn� que des naus�es font souvent partie du tableau clinique. [N.d.l.r. : les sp�cialit�s Diclofenac EG et Voltaren, � base de diclof�nac, sont les seules sp�cialit�s � base d�un AINS pour lesquelles la colique n�phr�tique figure explicitement comme indication dans la notice; la posologie mentionn�e dans la notice est de 75 mg de diclof�nac par voie i.m., � r�p�ter �ventuellement apr�s quelques heures; l�injection i.m. de 75 mg de diclof�nac peut �ventuellement �tre suivie de l�administration d�un suppositoire, avec un maximum de 150 mg de diclof�nac par jour]. Les pr�parations � lib�ration prolong�e n�ont pas de place vu la n�cessit� d�un contr�le rapide de la douleur. Les effets ind�sirables gastro-intestinaux connus des AINS ne posent que rarement des probl�mes lors d�une administration unique. [N.d.l.r.: attention aux r�actions allergiques, par ex. bronchospasme chez les patients pr�sentant une hypersensibilit� connue � l�acide ac�tylsalicylique ou aux AINS.] Un usage occasionnel pendant la grossesse n�entra�nera pas la fermeture pr�matur�e du canal art�riel [n.d.l.r.: l�usage prolong� pendant le troisi�me trimestre de la grossesse est par contre d�conseill�, non seulement en raison de l�effet sur le canal art�riel, mais aussi parce que la grossesse et l�accouchement risquent d��tre prolong�s, et que des h�morragies peuvent survenir chez la m�re et chez l�enfant]. Il est bien s�r important de ne pas d�passer les doses maximales des AINS.
Il n�est pas prouv� que l�administration prophylactique d�AINS, dans le but de diminuer la r�action inflammatoire et de pr�venir les r�cidives, soit utile, ce qui augmente en outre le risque d�effets ind�sirables.
Si les AINS sont contre-indiqu�s, mal tol�r�s ou qu�ils n�apportent pas un contr�le suffisant de la douleur, un analg�sique morphinique peut �tre envisag�. La p�thidine (100 mg i.m.) est classiquement pr�sent�e comme le meilleur choix vu que son effet sur le tonus des muscles lisses de l�uret�re serait plus faible qu�avec les autres analg�siques morphiniques. En ce qui concerne l�effet des analg�siques morphiniques sur les muscles lisses de l�uret�re, des r�sultats contradictoires ont toutefois �t� observ�s.
Avec les analg�siques morphiniques, il faut tenir compte d�un risque d�effets ind�sirables graves tels d�pression respiratoire, r�tention urinaire, constipation, et d�un risque de d�pendance. Leur utilisation pendant la grossesse est d�conseill�e [n.d.l.r.: cela vaut surtout pour l�utilisation quelques heures avant l�accouchement (entre autres vu le risque de d�pression respiratoire chez le nouveau-n�), et pour l�utilisation prolong�e (vu le risque de d�pendance et de manifestations de sevrage chez le nouveau-n�)].
Auparavant, les spasmolytiques anticholinergiques �taient classiquement administr�s, en association ou non � un AINS, dans la colique n�phr�tique. On ne dispose cependant d�aucune preuve quant � l�efficacit� de ces m�dicaments. De plus, ils sont souvent � l�origine d�un il�us, ce qui rend parfois le patient plus malade qu�il n�est d�j�. Les m�dicaments parasympathicolytiques peuvent entra�ner en outre une s�cheresse de la bouche, une augmentation de la tension intra-oculaire et une r�tention urinaire. L�utilisation de l�association � base du spasmolytique bromure de butylhyoscine et de l�analg�sique m�tamizole ne se justifie pas vu le rapport b�n�fices-risques d�favorable. [N.d.l.r.: cette association est commercialis�e en Belgique sous le nom Buscopan Compositum: les formes orales et rectales ont �t� retir�es du commerce; la forme pour administration parent�rale est encore disponible.]
- Des antibiotiques sont souvent prescrits �tant donn� la pr�sence fr�quente d�une leucocyturie. L�administration d�antibiotiques est cependant presque toujours superflue vu qu�il s�agit souvent d�une leucocyturie st�rile due � la r�action inflammatoire provoqu�e par la lithiase, et rarement seulement d�une pyurie due � une infection bact�rienne.
- L�int�r�t de l�hydratation dans le but d�augmenter la diur�se et ainsi de favoriser l��limination du calcul n�est pas d�montr�.
- Avec la desmopressine, administr�e par voie nasale, un effet favorable sur la douleur dans la colique n�phr�tique a �t� observ� dans une �tude non randomis�e. Des donn�es suppl�mentaires s�av�rent toutefois n�cessaires pour pr�ciser la place de la desmopressine dans la prise en charge de la colique n�phr�tique.
D�apr�s
- E. Van Laecke en W. Oosterlinck: Pathofysiologie van de nierkoliek en de therapeutische implicaties ervan. Tijdschr. voor Geneesk. 52, 1231-1234 (1996)
- W. Oosterlinck en G. Villeirs: Diagnostiek en behandeling van nierkoliek. Tijdschr. voor Geneesk. 59, 693-697 (2003)
- N. Zabihi en J.M.H. Teichman: Dealing with the pain of renal colic. Lancet 358, 437-438 (2001)
Note de la r�daction
Cet article discute de la prise en charge � domicile de la douleur associ�e � la colique n�phr�tique. Dans certaines circonstances, l�hospitalisation du patient s�impose, par ex. pendant la grossesse, en pr�sence d�un rein fonctionnel unique, d�anurie, de fi�vre sup�rieure � 38�C, ou de douleur persistante malgr� un traitement appropri�.
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