Introduction
L'incidence de la maladie thromboembolique veineuse et de ses complications augmente avec l'âge.1 L'incidence annuelle de l'embolie pulmonaire (EP) est de 1,3/1000 et celle de la thrombose veineuse profonde (TVP) de 1,8/1000 dans les catégories d'âge de 65-69 ans.2 Ces taux doublent pour les patients âgés de 85 à 89 ans et la mortalité est plus élevée parmi ces derniers2 que chez les patients jeunes.3 Le diagnostic d'embolie pulmonaire est souvent difficile et l'appréciation clinique seule aboutit à une prise en charge erronée une fois sur deux.1 Ceci a abouti au développement de stratégies diagnostiques2-6 comportant une séquence de tests dont les D-dimères, l'ultrasonographie de compression veineuse des membres inférieurs, la scintigraphie pulmonaire, l'angiographie pulmonaire et plus récemment le CT-scan spiralé. Les performances diagnostiques de ces différents tests sont bien connues. L'angiographie pulmonaire demeure le gold standard pour le diagnostic de l'embolie pulmonaire mais elle est invasive, coûteuse et non disponible partout. La scintigraphie pulmonaire n'est pas invasive mais elle n'est pas disponible dans tous les hôpitaux ; elle permet de confirmer ou d'écarter le diagnostic chez 30-50% des patients.2,7 L'ultrasonographie de compression des membres inférieurs peut révéler une TVP chez 50-60% des patients avec EP confirmée mais seulement chez 8-19% des patients qui ont une scintigraphie non diagnostique.2,4 Les D-dimères ELISA, grâce à une très bonne sensibilité (99%), permettent l'exclusion de l'EP chez 30% de patients se présentant aux urgences.5
Le diagnostic d'embolie pulmonaire est rendu plus difficile chez la personne âgée en raison de comorbidités qui entrent dans le diagnostic différentiel de l'embolie pulmonaire et qui peuvent de plus altérer la sensibilité et la spécificité des tests diagnostiques. Plusieurs auteurs ont ainsi montré une diminution importante de la spécificité des D-dimères avec l'âge.8,9 Il semble logique de supposer que l'âge exerce également une influence sur la sensibilité et la spécificité des autres tests diagnostiques communément utilisés dans le diagnostic de l'embolie pulmonaire. C'est cet aspect que nous avons analysé récemment10 et que nous nous proposons de résumer ici.
Base de données
L'analyse d'une base de données comportant des informations au sujet de 1029 patients consécutifs, admis aux urgences pour une suspicion d'embolie pulmonaire, a permis de calculer les sensibilités, spécificités et valeurs prédictives positives des tests non invasifs suivants utilisés dans le diagnostic de l'embolie pulmonaire : la probabilité clinique, les D-dimères, l'ultrasonographie de compression veineuse des membres inférieurs et la scintigraphie pulmonaire. Nous n'avons par contre pas encore de données concernant le CT-scan spiralé.
Ces 1029 patients ont été répartis en six classes d'âge (< 40 ans, 40-49 ans, 50-59 ans, 60-69 ans, 70-79 ans, > 80 ans) de façon à obtenir des groupes relativement homogènes quant à leur nombre. Nous ne décrirons pas la méthode de recrutement des patients ni les critères et les méthodes diagnostiques qui figurent dans l'article original.10 Par souci de clarté, nous exposerons dans un premier temps les résultats relatifs à chaque outil diagnostique évoqué ci-dessus avant d'en analyser les conséquences potentielles.
Résultats principaux de l'étude
Prévalence de la maladie
Sur 1029 patients, 280 (27 %) avaient effectivement une EP. Plus de la moitié des patients avec EP étaient âgés de 70 ans ou plus. La prévalence de la maladie variait fortement avec l'âge, passant de 12% chez les patients de moins de 40 ans à 44% chez les patients de plus de 80 ans (tableau 1).
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Probabilité clinique
Le tableau 2 montre les pourcentages de patients attribués respectivement aux probabilités cliniques faibles, moyennes ou fortes. La partie de droite du tableau montre la valeur prédictive positive (donc le taux de patients ayant effectivement une EP) en fonction de la probabilité clinique attribuée. Sur tout le collectif, la valeur prédictive positive d'une probabilité clinique forte (donc la proportion de patients avec probabilité clinique forte qui présentent effectivement une embolie pulmonaire) était de 65%. Les valeurs correspondantes étaient de 36% pour une probabilité clinique moyenne et de 8% pour une probabilité clinique faible.
D-dimères ELISA
La sensibilité des D-dimères n'était pas influencée par l'âge avec une sensibilité globale de 99,6% (IC à 95% : 98%-100%). Par contre, comme montré dans des études antérieures,8,9 la spécificité des D-dimères chute de façon nette avec l'âge, passant de 67% (IC à 95% : 60%-74%) chez les sujets de moins de 40 ans à moins de 10% (IC à 95% : 5%-18%) chez les patients de plus de 80 ans (tableau 3).
Ultrasonographie des membres inférieurs
La spécificité de l'ultrasonographie est excellente dans tous les groupes d'âge. La sensibilité augmente légèrement avec l'âge passant de 46% (IC à 95% : 26%-67%) chez les moins de 40 ans à 56% (IC à 95% : 44%-68%) chez les patients de plus de 80 ans. Dans notre collectif, ce test permettait le diagnostic d'embolie pulmonaire chez 7% des patients de moins de 40 ans contre 25% chez les patients de plus de 80 ans.
Scintigraphie pulmonaire
La proportion des patients avec une scintigraphie normale diminue avec l'âge (de 61% chez les patients de moins de 40 ans à 11% chez les plus de 80 ans). Par contre, la proportion des scintigraphies de forte probabilité et de scintigraphies non diagnostiques augmente avec l'âge. Globalement, le taux d'examens diagnostiques ne varie pas énormément et ce test reste valable dans tous les groupes d'âge.
Discussion
Premièrement, cette étude confirme l'augmentation de la prévalence de l'embolie pulmonaire avec l'âge (tableau 1). En ce qui concerne les probabilités cliniques (PC), l'âge n'influence que peu l'attribution par le clinicien aux différentes probabilités cliniques. Par exemple, 10 % des patients étaient attribués à une probabilité clinique forte quelle que soit la catégorie d'âge. Par contre, l'âge influence beaucoup la valeur prédictive positive des probabilités cliniques fortes ou faibles (tableau 2). Ainsi, la probabilité d'avoir une embolie pulmonaire en cas de probabilité clinique forte est de 40% pour les moins de 40 ans contre 71% pour les patients de plus de 80 ans. Par ailleurs, une nette distinction peut être effectuée à ce niveau entre les patients de moins ou de plus de 60 ans. En effet, pour les patients de plus de 60 ans, se voir attribuer une PC forte correspond à une valeur prédictive positive de 76% (IC à 95 % : 63%-86%) alors que pour les patients de moins de 60 ans, être attribué à la même catégorie de forte probabilité aboutit à une valeur prédictive positive de 50% (IC à 95% : 34%-66%). A noter que pour les patients classés dans le groupe «probabilité clinique faible», la prévalence de l'embolie pulmonaire est très faible chez les patients de moins de 60 ans (3,9% ; IC à 95 % : 2%-7%) mais chez les patients de plus de 80 ans, être classé dans cette catégorie est tout de même associé à une prévalence de 20% (IC à 95% : 11%-31%) d'embolie pulmonaire (tableau 2).
Deuxièmement, cette étude montre que la sensibilité des D-dimères n'est pas influencée par l'âge. Par contre, la spécificité diminue fortement en fonction de ce paramètre (tableau 3). Ceci implique que l'utilité clinique des D-dimères est moindre chez les patients âgés. Ainsi, ils permettent l'exclusion de l'EP chez 60% des patients de moins de 40 ans, mais seulement chez 17% des patients de 70-79 ans et 5% des patients de plus de 80 ans (tableau 3).
Troisièmement, l'ultrasonographie de compression veineuse permettait de faire le diagnostic d'EP chez plus d'un quart des patients de plus de 70 ans contre moins de 10 % chez les patients de moins de 40 ans. Ce dernier point, associé à la diminution de spécificité avec l'âge des D-dimères, pourrait suggérer que la séquence diagnostique habituellement utilisée à Genève : 1) probabilité clinique ; 2) D-dimères ELISA ; 3) ultrasonographie de compression veineuse des membres inférieurs ; 4) scintigraphie pulmonaire ou CT-scan spiralé ; 5) angiographie pulmonaire, pourrait être modifiée chez les patients âgés, avec utilisation de l'ultrasonographie de compression veineuse des membres inférieurs juste après la probabilité clinique. D'ailleurs, l'utilisation des D-dimères chez les patients très âgés est discutable, ce test ne permettant l'exclusion de l'EP que chez 5% des patients de ce collectif. Toutefois, dans certains hôpitaux périphériques ne disposant pas de scintigraphie pulmonaire ou d'angiographie pulmonaire, l'exclusion de l'EP chez 5% des patients peut être rentable, en évitant un transfert souvent coûteux vers un centre de référence.
Quatrièmement, même si elle ne peut être obtenue partout, la scintigraphie pulmonaire reste un examen capital qui permettait dans notre étude d'exclure ou de confirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire chez 48% des patients. Toutefois, le pourcentage d'examens diagnostiques (par exemple scintigraphies normales ou de faible probabilité et scintigraphies de forte probabilité) diminue légèrement avec l'âge passant de 68% chez les patients de moins de 40 ans à 42% chez les patients de plus de 80 ans.
La diminution de spécificité des D-dimères chez les patients âgés : une affaire de seuil ?
Comme on peut le constater sur le tableau 4, les D-dimères permettent d'exclure une embolie pulmonaire chez 58% des patients de moins de 40 ans mais seulement chez 5% des patients de plus de 80 ans. On pourrait se demander si l'adoption d'une valeur-seuil plus élevée permettrait d'améliorer le rendement des D-dimères chez les sujets âgés sans en diminuer la sécurité, soit une amélioration de leur spécificité sans diminution de la sensibilité. A partir de la même base de données, la sensibilité et la spécificité ont été recalculées en élevant progressivement le seuil de D-dimères de 500 à 1500 µg/l.11 Comme on le voit dans le tableau 4, la chute de la sensibilité liée à une augmentation du seuil de 500 à 600 µg/l est marquée, passant de 99,5% à 96,7%. Par la suite, on assiste à une chute de 1% de sensibilité pour chaque élévation de 100 µg/l du seuil. De plus, le gain obtenu en spécificité et donc en termes d'utilité clinique n'est pas très marqué. En effet, pour obtenir chez les patients âgés une spécificité comparable à celle de toute la cohorte (47%), le seuil doit être élevé à 800 µg/l pour les patients de plus de 60 ans et à 900 µg/l pour les patients de plus de 70 ans. Toutefois, à ces seuils, la sensibilité des D-dimères est seulement de 95%, aboutissant à une valeur prédictive négative de seulement 93% si l'on tient compte de la prévalence plus élevée de l'embolie pulmonaire dans ce groupe d'âge (40% chez les patients âgés de plus de 60 ans). Ainsi, l'élévation de la valeur du seuil diagnostique des D-dimères au-dessus de 500 µg/l mesurée par un test ELISA chez le patient âgé est associée à un taux inacceptable de faux négatifs. Ceci serait particulièrement dangereux dans une stratégie diagnostique de l'embolie pulmonaire où le dosage des D-dimères serait le premier examen effectué avec abstention d'investigations ultérieures et d'anticoagulation, en cas de résultat en dessous du seuil choisi.
Conclusions
Les résultats présentés ci-dessus indiquent clairement que l'âge a une influence sur les sensibilités, spécificités et valeurs prédictives des tests diagnostiques non invasifs utilisés dans l'embolie pulmonaire. Une stratégie diagnostique rationnelle devrait probablement prendre en compte ce paramètre. Ceci est certainement valable pour d'autres domaines de l'activité médicale. Enfin, l'élévation du seuil des D-dimères chez les patients âgés est déconseillée car elle aboutit à un taux inacceptable de faux négatifs. W
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