Desde los años ochenta los gobiernos europeos se plantean recortes a las prestaciones sanitarias y sociales, que caracterizaban el Estado del Bienestar (redistribución fiscal de la renta que garantiza para toda la población: pensiones, atención sanitaria, servicios sociales, educación, seguro de desempleo; adoptada por los gobiernos socialdemócratas en época de crecimiento económico, para legitimarse y posibilitar cierta armonía social). Se responsabiliza a la Seguridad Social de la crisis económica iniciada en los años setenta y se pretende su limitación en aras de una supuesta mejora de la inversión y el empleo. Y se buscan soluciones -el intento de privatización del National Health Service por parte del gobierno de Margaret Thatcher o de introducir tasas en Italia, que no prosperaron debido a la protesta social- para introducir una lógica de mercado en unos sistemas hasta ahora protegidos por su utilidad social. En un informe del Banco Mundial, hecho público en 1987, sobre "Financiación de los Servicios Sanitarios en los países en desarrollo: un programa de reformas", se recomienda una serie de medidas, aplicables a prácticamente todos los países, que pueden resumirse en: 1) Trasladar a los usuarios los gastos en el uso de las prestaciones; 2) Ofrecer esquemas de aseguramiento para los principales casos de riesgo; 3) Utilizar de forma eficaz los recursos privados; 4) Descentralizar los servicios sanitarios públicos". Seis años después, en el "Informe sobre desarrollo mundial de 1993", dedicado a "Invertir en salud", los expertos del Banco Mundial insisten en medidas sanitarias que tiendan a disminuir la Carga Global de Morbilidad al menor coste posible, proponiendo dos estrategias: 1) la introducción de las fuerzas del mercado en el ámbito sanitario; y 2) la "correcta" asignación de recursos públicos con criterios de eficiencia técnica e instrumental, por medio de intervenciones de alta efectividad y bajo coste." El Banco Mundial apela al "homo oeconomicus" frente a factores de legitimación social. Rafael Huertas nos introduce con estos informes del Banco Mundial en el escenario sanitario de fin de milenio, tan lejos del eslogan de la OMS de las últimas décadas: Salud para todos en el año 2000. El texto recupera el lenguaje sanitario de la izquierda, se hunde en sus raíces: Semashko, Sigerist, Milton Terris, plantando cara a la política neoliberal, a su falacia de eficiencia (respuesta neoliberal que trasciende el ámbito clásico de la derecha). Estamos con Ignacio Ramonet (El socialconformismo, Le Monde Diplomátique, abril, 1999) cuando plantea que también para la socialdemocracia, que reina en solitario en los grandes países europeos, la política es la economía; la economía son las finanzas; y las finanzas son los mercados. Huertas analiza la repercusión en España de esta política neoliberal, la llegada, tardía, del mercado interno y la competencia reguladora, cuando ya ha sido retirada en países precursores por su fracaso (una de las primeras medidas del gobierno de Blair), el espejismo y la trampa de la privatización de los servicios que tienta al Sistema sanitario español desde el Informe Abril (1991). La mejora de la microgestión es imprescindible en una administración como la nuestra, rígida, burocratizada, ineficiente, pero el uso de herramientas de flexibilidad no significa la venta del patrimonio público, ni la pérdida del control público de la calidad de las prestaciones en áreas tan sensibles como la sanidad, los servicios sociales o las pensiones (el problema no es que los centros sani- 70 196 Salud y mercado RAFAEL HUERTAS Neoliberalismo y políticas de salud Madrid El Viejo Topo/FIM, 1998 Crítica de Libros tarios se conviertan en empresas públicas sujetas al derecho privado como un procedimiento de agilizar la gestión, siempre que sus objetivos sean mejorar la calidad de la cobertura a toda la población. El problema surge cuando se trata de aumentar los ingresos de los proveedores o hacer más rentables y competitivos los servicios limitando prestaciones). En cualquier caso, "no cabe duda (p. 51) que la política de conciertos acaba diluyendo la diferenciación entre lo público y lo privado, lo que lleva a afirmar que si se garantiza la asistencia, resulta indiferente que la provisión de servicios sea pública o privada. Afirmación cuando menos arriesgada, si tenemos en cuenta que la obtención de plusvalía es la razón de ser de la empresa privada. La experiencia catalana nos enseña que, aun con recursos públicos, el sector privado se hace cargo de la atención del 30% de la población, la más pudiente, habiéndose creado una medicina privada para las clases altas y medias altas, y un sector público infrautilizado y masificado para las clases populares... La escandalosa consecuencia de todo ello es que se produce una verdadera parasitación de lo público por lo privado ya que son fondos públicos los que acaban pagando las pruebas diagnósticas o las intervenciones quirúrgica realizadas en clínicas privadas a pacientes asegurados". Especial interés tiene el capítulo dedicado a la Atención Primaria de Salud y a la Medicina Basada en la Evidencia. Respecto a esta última, Huertas reflexiona sobre el abandono de la clínica que supone la aparición de los nuevos expertos en "evidenciología", de centros de consenso o "industria de la evidencia" que sustituyen al médico que "ve" pacientes. La falta de la capacitación necesaria no puede ser liderada por profesionales alejados de la práctica, por la selección de las secciones de Métodos y Resultados de determinados aparatos de saber: limitados por sus propios condicionamientos. Alerta, Rafael Huertas, que sea en la Atención Primaria, uno de los logros de la reforma sanitaria española, pero hoy atravesada por cierto estancamiento del conjunto del sistema (el área de salud, la atención especializada, la prevención, la descentralización), donde en España se está ensayando este modelo que acerca la medicina al intento de un pensamiento único en la ciencia y en la vida. Termina Huertas reclamando una refundación de la izquierda en la que tenga cabida todo el pluralismo emancipatorio existente sin que nadie renuncie a su identidad, que sea capaz de convocar y de conmover a la sociedad y que cristalice en un proyecto común capaz de articular la impugnación de la sociedad capitalista en el plano real y no sólo institucional. Leer el libro de Huertas importa para salir de la complaciente atmósfera que nos envuelve, donde todo vale, donde en aras del consenso (comodidad) la izquierda (o como hoy quiera llamársele a los defensores de lo público, de la lucha contra las desigualdades) ha abandonado sus posiciones críticas y éticas. Y como señala Javier Mugerza (En Neoliberalismo vs. democracia, La Piqueta, 1998) los principios éticos no pueden desaparecer del horizonte porque sin ellos el pensamiento crítico se vendría abajo y la izquierda sin pensamiento crítico ya no merecería el título de tal. Manuel Desviat 197 71 Crítica de Libros. Salud y mercado
