Formulir Dana Kemanusiaan Dharmajala (DKD)
Silahkan isi Form berikut ini dan dikirimkan ke [EMAIL PROTECTED]
----------------------------------------------------------------------------
tanda * wajib diisi
Nama* : ________________________
Alamat* : ________________________
________________________
Telepon* : ________________________
Gol Darah* : ________________________
Tgl Lahir : ________________________
Dana yang ingin disumbangkan per Bulan : Rp. _______________________
Bersedia menjadi Relawan Team Kunjungan Kasih ?* : _____ [Ya / Tidak]
Saran / Usul : Dana yang terkumpul sebaiknya digunakan untuk :
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Dana dapat ditransfer ke Rekening DKD :
No. Rek :
*********************************
6970091112
BCA Cabang Kartini, Jakarta
A/n Ridawaty NJO Hendwi Wijaya
*********************************
