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PUBLICA��O DO
SINDICATO DOS M�DICOS DE S�O PAULO DE
15.04.2000
| Morte encef�lica: por que se atrasar � corre��o de um
erro t�cnico? |
Os dados revisados em
recente publica��o veiculada na edi��o de Dezembro do Brazilian J
Med Biol Res sugerem a possibilidade de que uma redu��o global do
suprimento sang��neo a todo o enc�falo ou somente �s estruturas
infratentoriais para n�veis pr�prios da penumbra isqu�mica por
v�rias horas ou poucos dias pode levar ao diagn�stico incorreto de
les�o irrevers�vel do enc�falo ou do tronco encef�lico (morte
encef�lica - ME) em uma parcela provavelmente larga dos pacientes em
coma profundo e com aus�ncia dos reflexos cef�licos. As seguintes
propostas s�o apresentadas: 1) a falta de qualquer conjunto de
fun��es encef�licas clinicamente detect�veis n�o assegura o
diagn�stico de morte encef�lica ou de morte do tronco encef�lico; 2)
o teste da apn�ia (TA) pode induzir les�o encef�lica irrevers�vel e
deve ser abandonado; 3) a hipotermia moderada, a antipirese, a
preven��o da hipotens�o arterial, e ocasionalmente a tromb�lise
intra-arterial podem contribuir para a boa recupera��o de uma larga
parcela de casos de les�o encef�lica correntemente encarados como
irrevers�veis; 4) testes confirmat�rios para o diagn�stico de morte
encef�lica n�o devem substituir ou retardar a administra��o de
medidas terap�uticas potencialmente efetivas; 5) de forma a
validarem-se os testes cofirmat�rios, pesquisas mais aprofundadas
s�o necess�rias de forma a relacionar-se seus resultados com n�veis
espec�ficos de suprimento sang��neo ao enc�falo. Os crit�rios atuais
para o diagn�stico de morte encef�lica (ME) devem ser
revisados.
Nos pacientes
sob penumbra isqu�mica global, o fluxo sang��neo encef�lico (FSE)
pode ser insuficiente para a sustenta��o da fun��o mediada por
complexos circuitos sin�pticos (incluindo-se a consci�ncia, os
reflexos cef�licos e a atividade eletrencefalogr�fica) e para a
opacifica��o vascular ao exame angiogr�fico, mas ainda suficiente
para a preserva��o da fun��o do hipot�lamo (o qual consome 3 vezes
menos energia que o c�rtex cerebral) e da vitalidade do restante do
enc�falo. Podem, dessa forma, ser recuperados pelo tratamento
hipot�rmico (33�C por 12 a 24 horas), desde que n�o sejam submetidos
ao teste da apn�ia, capaz de provocar colapso circulat�rio
irrevers�vel secund�rio � hipercarbia. Faz-se, portanto, necess�ria
a correla��o dos resultados de exames confirmat�rios (cuja aplica��o
n�o deve retardar a aplica��o da hipotermia) com n�veis espec�ficos
de FSE.
A defini��o da
situa��o ora configurada encontra-se constrangida por diversos e
profundos interesses. Alterar-se de forma radical os crit�rios
diagn�sticos representaria reconhecer-se a aplica��o de crit�rios
falhos e tamb�m indutores da morte por 32 anos. Adicionalmente,
reconhecer-se-ia a perda de muitos milhares de vidas tamb�m por
desconsidera��o do valor terap�utico da hipotermia, relegada �
condi��o de simples crit�rio de exclus�o. Alguns podem encarar como
irremedi�vel o dano � credibilidade dos transplantes de �rg�os
vitais, pois as autoridades do direito, da �tica e das diversas
correntes filos�fico-religiosas que aceitaram a redefini��o de morte
como ME proposta pela medicina n�o desconsiderariam a necessidade de
nova revis�o de crit�rios no futuro, em face de novos avan�os da
medicina. Em particular, o car�ter de relatividade do momento da
morte a tais avan�os pode ser considerado incompat�vel com a
natureza perene desej�vel para a moral e o pensamento religiosos,
que buscam correlacion�-lo com a ruptura definitiva da liga��o entre
a alma e o corpo f�sico.
O mesmo se
aplica para as decis�es tomadas no �mbito do direito que, em
diversas circunst�ncias, dependem de uma defini��o est�vel, clara e
definitiva de quem est� morto e quem est� vivo, al�m de como e
quando ocorreu a morte. Por exemplo, criminosos condenados por
agress�es que resultaram na ME de suas v�timas poderiam pleitear a
redu��o de suas penas, alegando que seu crime deva ser
desqualificado como homic�dio, por n�o se poder excluir a
possibilidade de que o desligamento do respirador, tenha sido a
causa determinante da morte. Situa��es similares podem desencadear
tumultos judici�rios, induzindo o sistema legal a retomar a parada
card�aca como o momento da morte, evitando-se novos per�odos
ca�ticos no futuro.
Enquanto
alternativas como o xenotransplante n�o forem viabilizadas
tecnicamente, a antevis�o desses acontecimentos pode determinar
inflex�vel resist�ncia � discuss�o cient�fica aberta e honesta, em
face do grande investimento com que hoje � favorecido o transplante
de �rg�os, cujos profissionais acumulam proporcional influ�ncia
pol�tica. Apesar de o TA afigurar-se como largamente vulner�vel �
cr�tica �tica, pode ser encarado como essencial para o transplante
de �rg�os vitais, pois seria obviamente indesej�vel que um paciente
declarado como morto, sem o teste do reflexo respirat�rio, voltasse
a respirar durante a retirada dos �rg�os vitais. Por outro lado, os
postulantes em contr�rio estar�o arriscando-se a contribuir para a
morte de uma parcela talvez larga dos pacientes em coma, se apenas
repudiarem a discuss�o cient�fica, esquivando-se de refutar o
argumento central dessas cr�ticas, o qual � inteiramente
auto-sustent�vel:
"� imposs�vel
que o FSE atinja n�veis inferiores aos necess�rios para a
preserva��o da vitalidade neural sem que, previamente, n�veis mais
altos, que sejam apenas insuficientes para sustenta��o das fun��es
neurais especializadas (consci�ncia e reflexos cef�licos) sejam
ofertados ao enc�falo".
Resultados menos
expressivos tem sido obtidos com m�todos de tratamento hipot�rmico
diversos daqueles relatados pelo neurocirurgi�o japon�s N. Hayashi,
evidenciando que diversos fatores alteram a efici�ncia terap�utica
da hipotermia. No entanto, nem esse fato nem os poss�veis efeitos
colaterais justificam a sua n�o aplica��o, principalmente quando a
�nica alternativa oferecida � nociva e n�o terap�utica - o TA.
Enquanto se busca a optimiza��o dos resultados, de imediato deve ser
disponibilizada a metodologia empregada por Hayashi, que leva �
recupera��o de v�timas de TCE severo, em coma profundo e com pupilas
dilatadas e arreativas, a ponto de retomarem a vida cotidiana
normal. O m�todo de Hayashi tem por objetivo o controle prim�rio da
temperatura intracraniana (n�o da temperatura sist�mica) seguido de
preven��o e tratamento rigoroso dos insultos secund�rios graves,
como hipertermia e hipotens�o arterial, capazes de anularem o
benef�cio do tratamento hipot�rmico ao enc�falo.
Em cada ano, apenas
no Brasil, milhares de jovens, v�timas de traumatismo
cr�nio-encef�lico (TCE), s�o admitidos nos hospitais p�blicos
brasileiros, que se encontram desprovidos de um n�mero de leitos
suficiente para a demanda por neuroprote��o intensiva, permitindo-se
que mesmo casos recuper�veis pelos m�todos tradicionais evoluam para
uma situa��o irrevers�vel nos corredores das salas de primeiros
socorros. Paradoxalmente, investe-se largas somas no transplante de
�rg�os vitais, alocando-se parte do n�mero j� restrito de leitos de
UTI para a sustenta��o cardiovascular do potencial doador at� sua
qualifica��o atrav�s dos exames pr�-operat�rios. A perda dessas
vidas relega por muitos anos ao abandono e � dor aqueles que os amam
e, muitas vezes, que deles dependem para o seu sustento, educa��o e
forma��o profissional.
Nada poder�
provocar maior dano � reputa��o da atividade m�dica do que a
subtra��o da discuss�o honesta do que respeita ao bem maior do
cidad�o - a vida. Portanto, ao m�dico consciente cabe, como
alternativa �nica, defender a vida dos pacientes em coma, ainda
recuper�veis, acima de quaisquer interesses, de forma transparente,
inequ�voca e desassombrada, auxiliando, sempre que poss�vel, a
dissemina��o da discuss�o em torno do assunto para o alcance
imediato da verdade. Ao mesmo tempo, deve ser enfatizado o
esclarecimento do p�blico em rela��o � necessidade do tratamento
cont�nuo de dist�rbios tais como a hipertens�o arterial (que afeta
16 milh�es de brasileiros, e se constitui na maior causa de les�o
renal no Brasil), de forma a reduzir-se a necessidade de
transplantes. O texto para discuss�o desse assunto, com a necess�ria
bibliografia encontra-se dispon�vel no:
Brazilian Journal of
Medical and Biological Research, ano 1999 (dezembro), vol 32,
fasc�culo 12, p�ginas 1479-1487, que tamb�m pode ser obtido
livremente atrav�s da rede mundial de computadores no seguinte
endere�o eletr�nico:
http://www.epub.org.br/bjmbr/year1999/v32n12/3633c.htm
Cartas de apoio de especialistas
internacionais em ME (incluindo-se entre eles, Alan Shewmon, membro
da Comiss�o Organizadora do III Congresso Internacional sobre Coma e
Morte, que ocorreu de 22 a 25 de fevereiro de 2000, e James Bernat,
Presidente da Comiss�o de �tica da Academia Americana de Neurologia)
podem tamb�m ser alcan�adas atrav�s da rede mundial de
computadores:
http://www.epm.br/neuro/opinioes.htm
C�cero G. Coimbra
M�dico
neurologista e orientador da resid�ncia m�dica, HSPM
Professor
Livre-Docente, pesquisador e orientador da p�s-gradua��o em
neurologia e neuroci�ncia, Departamento de Neurologia e
Neurocirurgia, UNIFESP
Email: [EMAIL PROTECTED]
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