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Direito_Sa�de -- 03.01.2001
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O artigo reproduzido
aqui em partes capituladas foi publicado na Revista Neuroci�ncia de agosto de
1998 da UNIFESP, que � de circula��o p�blica. A edi��o
encontra-se esgotada. Essas publica��es s�o
sempre feitas com o conhecimento da Reitoria da Universidade.
Morte encef�lica: um diagn�stico agonizante
"� livre a express�o da atividade intelectual, art�stica, cient�fica e de comunica��o, independentemente de censura ou licen�a" (Art.5�, inciso IX da Constitui��o Federal)
C�cero Galli Coimbra, M.D., Ph.D.
Professor Livre Docente
Adjunto do Departamento de Neurologia e
Neurocirurgia
Chefe da Disciplina de Neurologia
Experimental
Universidade Federal de S�o Paulo
Dados Hist�ricos Em dezembro de 1967 Christian Barnard e sua equipe realizaram o primeiro transplante card�aco na Cidade do Cabo, �frica do Sul. Nos dias que se seguiram, a fa�anha dos cirurgi�es sul-africanos literalmente explodiu na m�dia internacional, apontada como marco tecnol�gico da medicina do s�culo 20, a ensejar a sobrevida em t�rax alheio do �rg�o literariamente encarado como reposit�rio das emo��es de um indiv�duo. At� ent�o, segundo os padr�es internacionais, para o diagn�stico de morte requerer-se-ia a parada da fun��o card�aca. Ao ser indagado pela revista Newsweek quanto a haver-se esperado a parada espont�nea do cora��o da doadora para o in�cio do ato cir�rgico, Marius Barnard (irm�o de Christian, e tamb�m ele membro da equipe) aponta a pergunta como "impertinente" e acrescenta: "Nossa obriga��o encontrava-se estabelecida para com o receptor, n�o para com a garota (a doadora)." "Voc� est� morto quando seu m�dico assim afirma&" conclui o rep�rter 16.
Apenas um m�s depois, em janeiro de 1968 reuniram-se dez m�dicos membros da Harvard University (EUA) (cirurgi�es transplantadores, neurologistas, psiquiatras e anestesiologistas), al�m de um te�logo, um jurista e um historiador, compondo o chamado Harvard Ad Hoc Committee (comiss�o constitu�da circunstancialmente, sem planejamento pr�vio, para atender a um prop�sito espec�fico), para redefinir a morte. Em nenhum momento ao longo dos trabalhos do Committee cogita-se discutir se tal reformula��o conceitual pode ou deve ser feita, mas apenas como faz�-la. M�dicos transplantadores e neurologistas contrap�em-se, buscando priorizar, uns e outros respectivamente, a precocidade ou a seguran�a do diagn�stico. Recuam os neurologistas, aceitando 24 horas de observa��o cl�nica em lugar dos 3 dias inicialmente propostos 16. Em menos de 6 meses o Committee concluiu seu trabalho, cujo resultado � publicado quase imediatamente, no n�mero de agosto daquele mesmo ano da revista da American Medical Association - JAMA, em car�ter deliberativo-convencional, sem explica��es fisiopatol�gicas e sem refer�ncias bibliogr�ficas de cunho cient�fico. Essencialmente as delibera��es da Comiss�o inclu�am a constata��o do coma aperceptivo e da aus�ncia dos reflexos cef�licos, o teste da apn�ia (originalmente com 3 minutos de dura��o, sem pr�-hiperoxigena��o e sem "oxigena��o passiva" durante o teste), e a confirma��o eletroencefalogr�fica da aus�ncia da atividade el�trica cerebral. Preambularmente os autores anunciaram suas motiva��es, apontando entre elas que "Crit�rios obsoletos para a defini��o de morte podem levar a controv�rsias na obten��o de �rg�os para transplante" 3.
Em extensa an�lise das reuni�es do Harvard Ad Hoc Committee e dos acontecimentos e motiva��es que precederam e acompanharam o seu trabalho, Mita Giacomini 16 acusa a inadequa��o �tica da presen�a de cirurgi�es transplantadores no Committee, lembrando que a pr�pria Harvard n�o os reconheceu como sendo profissionais indicados para atuarem no melhor interesse do paciente em coma. Salienta que, na elabora��o do artigo que veiculou o trabalho do Committee, foram omitidas as controv�rsias ocorridas entre os membros, bem como relatos de casos de recupera��o ocorridos em pacientes em coma aperceptivo e com eletroencefalograma isoel�trico, levantados pela American EEG Society. Em face desses relatos, o Committee decidiu-se apenas pela elabora��o de crit�rios de exclus�o, apontando a possibilidade depress�o da atividade do SNC por drogas ou por hipotermia como impedimentos para o diagn�stico, de forma a minimizar a possibilidade de diagn�stico falso-positivo. Concluindo, Giacomini declara, ao final de seu artigo: "A hist�ria da emerg�ncia da morte encef�lica nos anos sessenta ilustra como olhos interessados tem constru�do vis�es peculiares da morte. Redefinir a morte n�o foi simplesmente um exerc�cio t�cnico, mas um ato est�tico destinado a acomodar no mesmo quadro cl�nico o paciente comatoso desenganado, o morto e o doador de �rg�os."
Preenchendo a lacuna provocada pela aus�ncia de explica��es fisiopatol�gicas que n�o acompanharam as resolu��es do Harvard Ad Hoc Committee, m�dicos suecos e alem�es propuseram, ao in�cio da d�cada de setenta, a utiliza��o da angiografia cerebral como teste diagn�stico confirmat�rio 5, 7. Justificar-se-ia a sua realiza��o pela proposi��o de que a aus�ncia de circula��o encef�lica, provocada pela m�xima eleva��o da press�o intracraniana, encontrar-se-ia subjacente ao coma aperceptivo associado � apn�ia e � aboli��o dos reflexos cef�licos. Dessa forma, a persist�ncia de tal estado neurol�gico ao longo de horas comprovaria o irrevers�vel comprometimento da vitalidade do enc�falo.
Em contrapartida, o artigo publicado pelo Harvard Ad Hoc Committee desencadeou a realiza��o de um estudo (American Collaborative Study on Coma and Apnea) prospectivo envolvendo 9 institui��es hospitalares norte-americanas, destinado a avaliar a correla��o cl�nico-patol�gica de casos de coma e apn�ia 1, 40. O estudo chegou a envolver o acompanhamento de 503 casos de coma e apn�ia, dentre os quais foram feitas 226 aut�psias. Sua conclus�o mais importante foi a de que nenhuma manifesta��o ou conjunto de manifesta��es neurol�gicas pode ser invariavelmente correlacionada com um enc�falo difusamente destru�do - o chamado "enc�falo do respirador". Verificou-se que nem mesmo entre pacientes que permanecem em coma associado � apn�ia (sob ventila��o mec�nica) e � aus�ncia de reflexos cef�licos por pelo menos 48 horas antes da parada card�aca - tempo suficiente para a matura��o histopatol�gica da necrose do tecido nervoso sob isquemia completa - a freq��ncia de casos com altera��es histopatol�gicas compat�veis com o "enc�falo do respirador" n�o ultrapassa 40% 40.
Demonstrando a larga margem de erro a que se encontram expostos os pacientes submetidos aos m�todos diagn�sticos de morte encef�lica, Gaetano Molinari, um dos participantes do American Collaborative Study, acrescentou novos dados obtidos atrav�s daquele estudo 29. "Dentre os 503 pacientes em coma profundo e apn�ia, apenas 36 foram inicialmente identificados atrav�s da hist�ria cl�nica como havendo voluntariamente ingerido drogas depressoras do sistema nervoso. Em 313 pacientes, amostras de sangue foram tomadas em tempo para detectar-se n�veis mensur�veis de barbit�ricos, que foram identificados em 61 casos. Um screening inicial revelou outros 25 casos envolvendo drogas entre portadores de les�es estruturais diagnosticadas, sob suspeita de "morte encef�lica". Uma avalia��o mais cuidadosa, incluindo an�lise laboratorial elevou esse n�mero para 87. Portanto, o n�mero de casos envolvendo drogas aumentou dramaticamente com a sensibilidade e cuidado dos procedimentos utilizados na avalia��o dos pacientes."
Em 1981 uma comiss�o nomeada pelo governo norte-americano para promover o estudo de problemas �ticos em medicina e em pesquisa biom�dica e comportamental publicou o resultado da avalia��o feita por 57 m�dicos por ela designados como consultores para a avalia��o dos crit�rios mais apropriados para o diagn�stico de morte 32. Sem trazer ainda qualquer refer�ncia bibliogr�fica sobre o assunto, a President's commission for the study of ethical problems in medicine and biomedical and behavioral research essencialmente reafirmou o posicionamento da Harvard Ad Hoc Committee. Em lugar de apoiar-se em cita��es, justificou-se apenas atrav�s da viv�ncia m�dica, em claro exemplo de orienta��o cl�nica n�o fundamentada em evid�ncias cient�ficas: "�ros m�dicos com experi�ncia substancial no diagn�stico neurol�gico de morte n�o relatam casos de retorno das fun��es neurol�gicas ap�s uma parada de 6 horas, documentada pelos exames cl�nico e eletroencefalogr�fico" 32. Ao assumir tal posicionamento, a President's commission& decidiu-se por ignorar os dados do American Collaborative Study 40 que demonstraram que, em 7% dos casos, o quadro de coma aperceptivo associado � apn�ia e � aus�ncia dos reflexos cef�licos por 6 horas n�o correlaciona-se com parada card�aca iminente, o que implica em recupera��o ao menos parcial da fun��o neurol�gica.
Ao longo da d�cada de oitenta diversos autores acusaram a evidente confus�o entre diagn�stico e progn�stico presente na elabora��o dos crit�rios "diagn�sticos". Denunciam que ao inferir-se, antecipar-se, ou prever-se, com base na persist�ncia do coma associado � aus�ncia de reflexos cef�licos e apn�ia ao longo de algumas horas, que a recupera��o n�o vir� a ocorrer jamais, est�-se recorrendo � mec�nica pr�pria de um progn�stico - n�o de um diagn�stico. Acrescentaram que mesmo a demonstra��o de parada card�aca iminente em 100% dos casos de uma amostra (como ocorre, segundo o American Collaborative Study 40, quando a aus�ncia dessas fun��es neurol�gicas sustenta-se por pelo menos 48 horas) demonstra apenas que tais pacientes est�o morrendo, nada indicando em rela��o a estarem mortos.
Destaca-se entre as publica��es que veiculam tal cr�tica, a de D. Alan Shewmon 35, pelo claro estudo estat�stico que a ilustra. Conforme esse autor, ap�s acompanhar-se a evolu��o natural de N pacientes em coma preenchendo os crit�rios "diagn�sticos" de morte encef�lica e demonstrar-se que nenhum deles se recupera, ainda assim a probabilidade de que o pr�ximo paciente a ser acompanhado viesse a recuperar-se � calculada como igual a 1/(N + 2). Ou seja, em um estudo envolvendo um n�mero hipot�tico de 98 pacientes que n�o se recuperaram, o 99� caso a ser agregado ao estudo teria uma probabilidade de recupera��o igual a 1% - percentual longe de ser desprez�vel em face da mat�ria em quest�o. A gravidade do que se est� a decidir (vida ou morte de um indiv�duo) leva, segundo Shewmon, a uma absoluta intoler�ncia para com diagn�sticos falso-positivos, invalidando a utiliza��o de estudos cl�nicos, independentemente de quantos casos envolvam, para o suporte do progn�stico de morte, tal como � identificada de fato a morte encef�lica.
J� na atual d�cada, Jeret e Benjamin 20, motivados pela ocorr�ncia de um caso de parada card�aca fatal durante a execu��o do teste da apn�ia em sua institui��o hospitalar, passaram a acompanhar prospectivamente o estado hemodin�mico dos casos seguintes submetidos ao teste, acumulando dados relativos a 70 testes executados conforme os padr�es preconizados internacionalmente. Al�m de confirmarem a eventual ocorr�ncia de parada card�aca, verificaram o desenvolvimento de hipotens�o severa em cerca de 40% dos casos durante o teste. Em resposta a d�vidas relativas � relev�ncia de seus resultados contrapostas por Wijdicks 43, conclamaram o concurso de juristas, religiosos e estudiosos da �tica para a avalia��o das implica��es de seus resultados 21.
Em 1995, Eelco Wijdicks 42 publicou sua revis�o sobre o assunto, da forma como � visto em reuni�es promovidas pela Academia Americana de Neurologia. Seu texto prop�e-se preambularmente a enquadrar as orienta��es para o diagn�stico de morte encef�lica segundo os padr�es preconizados para o exerc�cio da medicina com base em evid�ncias cient�ficas. No entanto, entre as 95 cita��es apresentadas, n�o h� nem ao menos uma �nica refer�ncia a um trabalho caracterizado como "classe I" (estudos prospectivos controlados).
No entanto, em reedi��o � atitude da Harvard Ad Hoc Committee 3 e da President's commission& 32, a Academia Americana de Neurologia, identificada na figura de seu porta-voz (Wijdicks), abandona a ci�ncia, arvorando-se em legisladora do assunto. Em franca contradi��o � sua inten��o preambular de adequar o diagn�stico de morte encef�lica �s evid�ncias cient�ficas, omite todas as publica��es com conte�do questionador � validade dos crit�rios adotados, ao mesmo tempo em que sentencia, sem apoiar-se em qualquer cita��o: "A morte encef�lica � um diagn�stico cl�nico." Em outras palavras, pretendem Wijdicks e seus representados que o diagn�stico de irreversibilidade da les�o encef�lica deva ser caracterizado t�o somente atrav�s da identifica��o cl�nica do coma aperceptivo associado � aus�ncia dos reflexos cef�licos, utilizando-se unicamente o chamado "teste da apn�ia" para confirma��o; apontam como desnecess�rios tanto o per�odo de observa��o como a execu��o de exames laboratoriais confirmat�rios. Demonstrando peculiar liberdade legislat�ria, avaliam a sensibilidade de tais exames atrav�s da freq��ncia com que mostram resultados concordantes com a avalia��o cl�nica: o EEG mostrar-se-ia in�til em 20% dos casos, segundo tal vis�o, porque esse � o percentual em que n�o concorda com a avalia��o cl�nica.
Demonstrando a indissociabilidade do diagn�stico de morte encef�lica e da causa transplantista, o autor 42 dedica um trecho de seu texto � aplicabilidade pr�tica de seu trabalho, aconselhando o leitor a como abordar a fam�lia do paciente para a obten��o dos �rg�os transplant�veis: "Sugere-se a seguinte abordagem. � fam�lia deve-se dizer em termos inequ�vocos que o paciente est� morto. A ventila��o mec�nica, bem como fluidos e medicamentos para estabiliza��o da press�o sang��nea s�o administrados apenas para a obten��o de �rg�os e mediante a permiss�o para a doa��o. A recusa pelos familiares em permitirem a retirada dos �rg�os remove a raz�o para a continuidade da terapia de suporte, e a ventila��o mec�nica deve ser suspensa depois de ter-se permitido � fam�lia tempo suficiente para considera��o do assunto e para visita��o. Quando a fam�lia permite a retirada dos �rg�os, o coordenador local de transplantes deve ser notificado."
Em 1997, Robert Truog, chefe do Servi�o de Anestesiologia Pedi�trica da Harvard Medical School apresenta uma vers�o claramente oposta ao pretenso embasamento cient�fico do diagn�stico 38. Em termos claros anuncia, logo � abertura de seu artigo de revis�o que "Apesar de sua familiaridade e larga aceita��o, o conceito de "morte encef�lica" permanece incoerente em teoria e confuso na pr�tica. Al�m disso, o �nico prop�sito atendido pelo conceito � o de facilitar a obten��o de �rg�os para transplante." Aponta para a incoer�ncia em adotar-se a hipotermia como um crit�rio de exclus�o: em sendo o c�rebro o respons�vel pelo controle da temperatura, a aus�ncia de hipotermia indica a preserva��o de sua vitalidade; no entanto, os crit�rios correntes somente permitem que o diagn�stico da morte do enc�falo em pacientes que n�o estejam hipot�rmicos. Menciona que, ao serem confrontados com tal contradi��o, os pr�prios autores dos crit�rios de morte encef�lica adaptaram seu posicionamento. Passaram a afirmar que nem todas as c�lulas encef�licas devem estar mortas para a caracteriza��o do diagn�stico, dessa forma adensando a neblina sobre a fronteira entre morte e vida.
Truog aponta tamb�m para a eleva��o da press�o sang��nea e da freq��ncia card�aca que cirurgi�es t�m observado por ocasi�o da incis�o para retirada de �rg�os para transplante 17, 30,, 41 - rea��o � dor classicamente mediada pelo tronco encef�lico, cuja les�o teria de ser caracterizada como irrevers�vel segundo os crit�rios vigentes. Reclama aten��o para a deficiente correla��o cl�nico-patol�gica previamente relatada em 226 aut�psias de casos de coma e apn�ia pelo American Collaborative Study (1, 40). Reitera a inerente confus�o conceitual entre as express�es morto e morrendo inerente aos crit�rios propostos para o diagn�stico (em realidade progn�stico) de morte encef�lica: "Esta confus�o conceitual pode ser claramente apreciada ao considerar-se a situa��o de indiv�duos que est�o morrendo em raz�o de condi��es n�o associadas a d�ficits neurol�gicos severos. Se uma constela��o de testes pudesse identificar um subgrupo de pacientes com c�ncer metast�tico que invariavelmente sofressem parada card�aca em um determinado prazo, por exemplo, com certeza confortavelmente concluir�amos que tais pacientes estariam morrendo, mas claramente n�o poder�amos dizer que j� encontrar-se-iam mortos."
Este texto agrega �s cr�ticas vigentes na literatura m�dica quatro quest�es fundamentais: (1) como a descoberta da chamada zona de penumbra isqu�mica invalida completamente a fundamenta��o te�rica da mec�nica diagn�stica empregada na identifica��o da morte encef�lica; (2) como a aplica��o do teste da apn�ia pode de fato induzir a les�o irrevers�vel do enc�falo, n�o diagnostic�-la; (3) como a indu��o de hipotermia moderada ou a administra��o intra-arterial de agentes trombol�ticos pode promover a recupera��o neurol�gica desses pacientes, desde que n�o tenham sido submetidos ao teste da apn�ia; (4) como os testes "confirmat�rios" em nada contribuem para a confirma��o da morte encef�lica.
O conte�do apresentado aqui encontra-se mais extensamente discutido no web site da Universidade Federal de S�o Paulo ( http://www.epm.br/neuro/mortencefalica.htm ), na parte indicada como "Servi�os ao P�blico", em 3 textos l� dispon�veis, um dos quais redigido em ingl�s. ( continua a seguir ) ==================================
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