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Direito_Sa�de -- 03.01.2001
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Morte encef�lica: um
diagn�stico agonizante
( continua��o, parte 02.
Publicado na Revista Neuroci�ncia da
UNIFESP, em agosto de 1998 )
"� livre a express�o da atividade intelectual, art�stica, cient�fica e de comunica��o, independentemente de censura ou licen�a" (Art.5�, inciso IX da Constitui��o Federal)
C�cero Galli Coimbra, M.D., Ph.D.
Professor Livre Docente
Adjunto do Departamento de Neurologia e
Neurocirurgia
Chefe da Disciplina de Neurologia
Experimental
Universidade Federal de S�o Paulo
Da incoer�ncia subjacente aos crit�rios "diagn�sticos" de morte encef�lica
A fundamenta��o do diagn�stico cl�nico da morte encef�lica encontra-se agora invalidada pela larga aceita��o dos conceitos relativos � "zona de penumbra" da isquemia focal, propostos ao in�cio da d�cada de oitenta, e que foram posteriormente confirmados em laborat�rio. Reconhece-se largamente agora que, quando o tecido nervoso � servido por um fluxo sang��neo encef�lico (FSE) residual muito baixo (menor do que 10 a 15 ml.100g-1.min-1), a evolu��o para a les�o irrevers�vel � relativamente r�pida, talvez uma hora ou menos 14. Submetido a uma redu��o menos profunda do FSE (da ordem de 15 a 35 ml.100g-1.min-1), no entanto, o tecido nervoso tem sua atividade sin�ptica suspensa (e portanto mant�m-se funcionalmente inativo), mas consegue sustentar-se vi�vel ao longo de muitas horas, provavelmente mais do que um dia, sem que os neur�nios atinjam o est�gio de despolariza��o terminal que d� in�cio ao processo de desintegra��o celular 14.
Devido � lenta progress�o do edema, � n�o somente poss�vel, mas at� mesmo prov�vel, que pacientes que preencham os crit�rios cl�nicos preliminares para o diagn�stico de morte encef�lica mantenham-se ao longo de muitas horas com um FSE globalmente situado entre 15 e 35 ml.100g-1.min-1. Portanto, apesar de n�o apresentarem respostas dependentes da atividade sin�ptica (consci�ncia, reflexos cef�licos, e atividade respirat�ria espont�nea), manter-se-iam ainda com a integridade do enc�falo preservada at� antes de o FSE atingir valores inferiores a 20% do normal, quando ent�o desencadear-se-ia a despolariza��o terminal das c�lulas neuronais, a qual, ao persistir por cerca de 1 hora caracterizaria, somente ent�o, o estado de irreversibilidade. Por apresentarem-se de fato nessa condi��o - aqui chamada de Penumbra Isqu�mica Global (G.I.P.), alguns casos de "morte encef�lica", poderiam mesmo vir a recuperar-se espontaneamente, desde que o processo expansivo determinante do coma n�o seja t�o extenso ou intenso que venha deteriorar o FSE para n�veis inferiores ao limiar desencadeador do processo de les�o celular (15 ml.100g-1.min-1). Recuperar-se-iam com a resolu��o espont�nea do edema determinante do efeito de massa que aumenta a press�o intracraniana e reduz o FSE.
A hip�tese da G.I.P. � inteiramente compat�vel com o fato de que n�o mais do que 40% dos pacientes que permanecem em coma, apn�ia (dependentes de ventila��o mec�nica) e com aus�ncia dos reflexos cef�licos por pelo menos 48 horas, apresentam as caracter�sticas pr�prias do "enc�falo do respirador" 40 por ocasi�o da aut�psia: em muitos desses casos o FSE deve manter-se por muitas horas acima do limiar de despolariza��o terminal das c�lulas nervosas (15 ml.100g-1.min-1), impedindo o desencadeamento da necrose tecidual.
H� diversas outras evid�ncias indiretas, j� relatadas, que d�o suporte � G.I.P. O estudo de Schrader et al 36, relativo � preserva��o da fun��o hormonal hipotal�mica e hipofis�ria ao longo de v�rias horas em seis pacientes com o diagn�stico cl�nico de morte encef�lica, "diagn�stico" esse pretensamente confirmado atrav�s da circula��o intracraniana inaparente ao estudo angiogr�fico. Evidentemente, o hipot�lamo n�o pode sustentar a produ��o de fatores hormonais se suas c�lulas houverem atingido a despolariza��o terminal. Dessa forma, a preserva��o funcional do hipot�lamo nesses pacientes indica necessariamente que: (1) o limite de resolu��o da angiografia � insuficiente para detectar sequer n�veis circulat�rios ainda suficientes para a sustenta��o da fun��o especializada das c�lulas hipotal�micas, e portanto (2) insuficiente tamb�m para a detec��o de n�veis de FSE apenas capazes de prevenirem a despolariza��o terminal de todas as c�lulas encef�licas, j� que o limiar circulat�rio em que se despolarizam as c�lulas � comum a todas elas (porque dependente da inativa��o da mesma enzima - a Na+, K+ ATPase) e necessariamente inferior �quele em que anula-se a sua fun��o especializada; (3) o limiar circulat�rio de sustenta��o da fun��o sin�ptica � superior ao da fun��o secretora do hipot�lamo, j� que os pacientes envolvidos no estudo tinham suprimida a primeira, mas n�o a �ltima, em face de um determinado d�ficit circulat�rio intracraniano. Essa possibilidade � fortemente indicada pelo fato de que o consumo normal de glicose pelo c�rtex cerebral (cuja atividade especializada � totalmente dependente da fun��o sin�ptica) � muito superior ao do hipot�lamo, que apresenta apenas a ter�a parte do consumo tecidual de glicose encontrado naquela estrutura 21.
H� que salientar a conclus�o dos pr�prios autores 36 em rela��o aos resultados alcan�ados: "Consequentemente, assumimos que uma circula��o suficiente para impedir a necrose, mas insuficiente para ser demonstrada atrav�s da angiografia, encontra-se mantida."
O relato de Kosteljanetz et al 22, que verificaram a persist�ncia de imagens vasculares v�rtebro-basilares ao longo de dias atrav�s de angiografias seriadas em um paciente com o diagn�stico de morte encef�lica firmado de acordo com os crit�rios cl�nicos vigentes, indica, adicionalmente, que mesmo carreado por um FSE j� inferior a 35 ml.100g-1.min-1, o meio de contraste intravascular pode ainda propiciar a proje��o de sombras suficientemente densas para que possam ser visualizadas as imagens dos vasos intracranianos no filme angiogr�fico. Tomados em seu conjunto, portanto, os dados de ambas as publica��es 22, 36, permitem compor o quadro apresentado na figura 1.
Como n�o se pode excluir que pacientes identificados como mortos pelos crit�rios cl�nicos encontrem-se de fato em G.I.P., h� que analisar-se as conseq��ncias do teste da apn�ia sobre o FSE desses pacientes. O teste da apn�ia busca submeter o centro respirat�rio ao est�mulo intenso provocado pela hipercapnia severa. Procura-se fazer com que o di�xido de carbono se acumule no sangue arterial, de forma a que os n�veis de press�o parcial desse g�s atinjam pelo menos 60-65 mm Hg. Afirma-se que esses n�veis espec�ficos representariam um est�mulo capaz de fazer com que, infalivelmente, estando com a vitalidade preservada, o centro respirat�rio volte a movimentar o diafragma, ainda que transit�ria, parcial ou fragmentariamente.
Evidentemente, no entanto, o centro respirat�rio n�o pode responder a qualquer est�mulo, por maior que seja a sua intensidade, se encontrar-se submetido a n�veis circulat�rios pr�prios da penumbra isqu�mica, ainda que nessa situa��o a vitalidade do tecido nervoso encontra-se preservada, pela simples raz�o de que tamb�m sua fun��o � dependente da atividade sin�ptica. O centro respirat�rio somente poderia reassumir o controle diafragm�tico se o teste da apn�ia paralelamente elevasse a press�o de perfus�o do tecido nervoso.
No entanto, o efeito do teste sobre a press�o de perfus�o � justamente o oposto, pois o teste pode tanto induzir aumento da press�o intracraniana como redu��o da press�o arterial, levando ao colapso irrevers�vel da circula��o intracraniana e, dessa forma, induzindo a les�o irrevers�vel do enc�falo, a qual deveria pretensamente apenas diagnosticar. Reconhecendo-se o di�xido de carbono, como o mais eficiente modulador da vasomotricidade cerebral, verificou-se h� longo tempo que a hipocarbia reduz, ao passo que a hipercarbia aumenta a press�o intracraniana atrav�s da redu��o e do aumento do calibre dos vasos sang��neos intracranianos, respectivamente. A aplica��o desses princ�pios tem feito com que empregue-se a hiperventila��o no tratamento dos pacientes com hipertens�o intracraniana de forma a manter-se a press�o parcial do di�xido de carbono (PaCO2) um pouco abaixo dos valores normais (35-45 mmHg), especificamente entre 25 e 30 mmHg. Espera-se que, com essa moderada redu��o da PaCO2, o volume de sangue intracraniano seja predominantemente reduzido em rela��o ao fluxo sang��neo encef�lico - o qual viria de fato a elevar-se atrav�s da diminui��o da press�o intracraniana resultante dessa manobra 45. Muito embora seja verdade que a vasculatura encef�lica de pacientes com traumatismo craniano e elevada press�o intracraniana n�o seja t�o sens�vel �s altera��es da PaCO2 como s�o os vasos sang��neos normais, alguma resposta persiste, mesmo em pacientes em coma profundo. Nesses pacientes, devido � reduzida complac�ncia intracraniana, mesmo o menor aumento do volume sang��neo cerebral pode resultar em severa piora da hipertens�o intracraniana 25, 27, 28.
Muit�ssimo mais grave do que a exacerba��o da hipertens�o intracraniana determinada pelo teste da apn�ia, revela-se a hipotens�o arterial induzida em cerca de 40% dos pacientes submetidos a esse procedimento 19. Conforme se sabe h� pelo menos 15 anos 24, 27 a hipotens�o arterial tem conseq��ncias catastr�ficas e irrevers�veis sobre pacientes portadores de hipertens�o intracraniana, como, por exemplo, as v�timas de traumatismo craniano severo (condi��o que mais freq�entemente leva ao "diagn�stico" de morte encef�lica no Brasil). Conforme dados levantados atrav�s do Traumatic Coma Data Bank, a simples ocorr�ncia de um epis�dio isolado de hipotens�o (press�o arterial sist�lica < 90mmHg) pode elevar de 27% para 60% o percentual de pacientes com traumatismo craniano severo que evoluem para a morte ou para o estado vegetativo persistente, elegendo-se por isso a preven��o da hipotens�o, dentre todas as medidas terap�uticas voltadas para o benef�cio desses pacientes, como a medida mais fundamental, e provavelmente a conduta que, isoladamente, responde pelo sucesso dos mais modernos protocolos adotados nos melhores centros internacionais no manejo desses pacientes 8, 9.
Ao contr�rio dos indiv�duos normais e de alguns daqueles que apresentam hipertens�o intracraniana secund�ria a outras causas, para os quais a press�o de perfus�o encef�lica (calculada pela diferen�a entre a press�o arterial m�dia, que favorece o fluxo sang��neo, e a press�o intracraniana, que se op�e a ele) necess�ria para sustentar o fluxo sang��neo encef�lico pode ser t�o baixa quanto 40 mmHg, os pacientes portadores de traumatismo craniano severo necessitam de n�veis de press�o de perfus�o da ordem de 80 a 90 mmHg para sustentarem a circula��o encef�lica. Nesses casos mesmo redu��es moderadas e breves da press�o de perfus�o podem levar � isquemia cerebral catastr�fica e permanente, a qual n�o pode ser revertida nem mesmo com o restabelecimento imediato dos n�veis press�ricos normais ou indu��o de n�veis supra-normais de press�o de perfus�o 27. � poss�vel que o colapso circulat�rio d� oportunidade ao estabelecimento de tens�o superficial entre as faces luminais do endot�lio.
Os efeitos da hipotens�o tornam-se ainda mais graves quando associados � hip�xia 8, 9, a qual tamb�m � determinada pelo teste da apn�ia em cerca de 13% dos casos (PaO2 < 70 mmHg), mesmo sendo o teste aplicado conforme as medidas preventivas preconizadas, como a hiperoxigena��o pr�via e a "oxigena��o passiva" aplicada durante o procedimento (4, 19, 31, 34).
Torna-se evidente, portanto, em virtude de que os fundamentos b�sicos do tratamento das v�timas de traumatismo craniano severo passam a ser contrariados pelos efeitos colaterais irrevers�veis do procedimento, que a aplica��o do teste da apn�ia representa, indiscutivelmente, o abandono das prioridades direcionadas � preserva��o da vida do paciente. Como o diagn�stico de morte encef�lica tem tido como �nica utilidade o aumento da disponibilidade de �rg�os 38, a sua aplica��o sistem�tica acarreta responsabilidades ineg�veis a quantos o preconizem ou adotem, que se tornam amplificadas pela associa��o dessas pr�ticas � doa��o presumida. A ocorr�ncia de hipotens�o severa em 40% dos pacientes indica que pelo menos esse percentual pode ter a morte induzida por colapso irrevers�vel da circula��o intracraniana, e n�o apenas diagnosticada pelo procedimento, tornando destitu�da de significado a execu��o subsequente de testes confirmat�rios como a angiografia cerebral ou o EEG.
A compara��o da evolu��o cl�nica dos casos submetidos ou n�o ao teste da apn�ia traz evid�ncias adicionais a essa asser��o. Em contraposi��o ao percentual de 7% dos pacientes que n�o evoluem para a parada card�aca quando n�o s�o submetidos ao teste, apesar de manterem-se em coma, apn�ia e aus�ncia dos reflexos cef�licos por 6 horas 40, a execu��o do teste da apn�ia eleva para 100% a ocorr�ncia posterior de morte por parada card�aca, sem no entanto, paradoxalmente, excluir qualquer paciente com o mesmo quadro cl�nico preliminar do "diagn�stico" de "morte encef�lica 13, 18, 19, 33. Em outras palavras, como esse procedimento "diagn�stico" n�o exclui a fra��o dos pacientes em coma que sem ele sobreviveriam, evidencia-se que de fato determina a morte em pelo menos 7% dos casos.
Por outro lado, a percep��o dos efeitos catastr�ficos da hipotens�o sobre o FSE desses pacientes escancara ainda mais a incoer�ncia de afirma��es aned�ticas como "Nenhum dentre esses pacientes vem a recuperar-se", freq�entemente ouvidas em defesa dos crit�rios diagn�sticos em uso corrente. Evidentemente a progress�o da hipertens�o intracraniana leva � insufici�ncia hipotal�mica. Assim, condi��es resultantes dessa insufici�ncia, como o diabete ins�pido, ao determinarem a deteriora��o das condi��es hemodin�micas desses pacientes podem, da mesma forma como o teste da apn�ia, induzir colapso irrevers�vel da circula��o intracraniana. Evidente se torna, portanto, que a perda da fun��o encef�lica leva � necrose do tecido nervoso, seq�encialmente, ficando destitu�da de sentido a asser��o de que a perda da fun��o neurol�gica demonstra a morte. Portanto, est�o morrendo, n�o mortos, e podem ser recuperados por uma abordagem terap�utica que contemple de forma real�stica as caracter�sticas fisiopatol�gicas dessa situa��o, tal como se prop�e a seguir. Ademais, os defensores dessa afirma��o aned�tica, freq�entemente complementam-na, dizendo "Nenhum dentre esses pacientes vem a recuperar-se&quando os crit�rios diagn�sticos s�o apropriadamente aplicados". Colocam-se assim na constrangedora posi��o de socorrerem-se do pr�prio teste da apn�ia, com todos os seus efeitos nocivos, para garantirem a irrecuperabilidade dos pacientes em coma.
O estudo recentemente publicado por Schwab et al 37 onde os autores relatam os surpreendentes efeitos da hipotermia moderada (33�C) induzida em pacientes portadores de edema cerebral grave e hipertens�o intracraniana, evoluindo com aprofundamento progressivo do coma, � extremamente pertinente para a quest�o da morte encef�lica. Demonstra-se naquele estudo a imediata normaliza��o da press�o intracraniana (ocorrendo concomitantemente ao processo de resfriamento, ainda antes de atingir-se a temperatura desejada ) e, ao longo de poucas horas em que a temperatura � mantida naquele n�vel (33�C), a dram�tica involu��o do edema cerebral, documentada em tomografias sucessivas. Evidencia-se assim que a hipotermia moderada, induzida nesses pacientes � capaz de promover a imediata normaliza��o da press�o de perfus�o cerebral, constituindo-se, ao mesmo tempo, na �nica medida terap�utica at� hoje reconhecida como capaz de fazer involuir o edema cerebral.
Em estudo recente, Metz et al 26, submeteram 10 pacientes com traumatismo craniano severo (caracterizado por um n�vel de coma inferior a 8 na escala de Glasgow; na realidade, 7 dentre os 10 pacientes encontravam-se no n�vel 3, e 6 pacientes apresentavam supress�o da rea��o pupilar � luz, por ocasi�o da admiss�o hospitalar) � hipotermia moderada (33�C) por 24 horas, iniciando o resfriamento ap�s o decurso de uma m�dia de 16 horas a partir da ocorr�ncia do acidente causador. Como passaram-se 16 horas em m�dia entre a admiss�o hospitalar e o in�cio do resfriamento, � poss�vel que ao longo desse per�odo o estado neurol�gico de ao menos alguns desses pacientes houvesse mesmo progredido no sentido de uma piora mais acentuada, vindo a ocorrer perda dos demais reflexos cef�licos.
Mesmo nessas condi��es, o tratamento determinou boa recupera��o (definida pela capacidade de reassumir, ap�s o decurso de 6 meses, as atividades desempenhadas anteriormente ao acidente - correspondendo ao �ndice de 5 da escala de recupera��o de Glasgow), em 7 pacientes (projetando-se um percentual de 70%) O percentual de boa recupera��o projetado contrasta drasticamente com os pobres 7% verificados em pacientes nesse mesmo estado submetidos ao tratamento convencional, conforme dados origin�rios do Traumatic Coma Data Bank 15, ilustrando de forma eloq�ente o alt�ssimo potencial terap�utico propiciado pelo tratamento hipot�rmico nesses casos. Esses resultados, analisados � luz do efeito redutor imediato da hipotermia sobre a press�o intracraniana e sobre o edema encef�lico 37, permite a ilustrar-se o comportamento hipot�tico do FSE durante o tratamento (figura 2).
Al�m da hipotermia, a tromb�lise intra-arterial deve ser considerada em casos graves de obstru��o da art�ria basilar, que se apresentam em coma e dependentes da ventila��o mec�nica. Contrariando a evolu��o natural desses casos, que parecem cursar invariavelmente para a morte 42, a tromb�lise pode salvar-lhes a vida, devolvendo-os � sociedade como cidad�os �teis. No Congresso da Academia Americana de Neurologia, ocorrido em abril de 1997 em Boston, Koberda et al 23 relataram o caso de um paciente que, depois de permanecer em coma profundo, dependente de ventila��o mec�nica e com aus�ncia de todos os reflexos cef�licos por 6 horas, com oclus�o da art�ria basilar documentada angiograficamente, teve a recircula��o daquele vaso restaurada pela administra��o intra-arterial de uroquinase, vindo a recuperar-se a ponto voltar a andar e viver independentemente em sua resid�ncia. Certamente, n�o pode-se classificar como uma atitude sensata a aplica��o do teste da apn�ia nesses casos, j� que o agravamento da hipertens�o intracraniana secund�rio � hipercarbia e a eventual ocorr�ncia de hipotens�o arterial poderiam selar definitivamente a morte por levarem ao colapso a circula��o v�rtebro-basilar previamente apenas parcialmente reduzida, ou seja, mergulhada em um estado de Penumbra Isqu�mica Regional (R.I.P.).
( continua, �ltima parte a seguir ) =========================
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