[EMAIL PROTECTED], [email protected],
prevalensi Kelelahan Bersuara pada guru yang berobat di RS. Dr. sardjito
jogjakarta
Hamsu Kadriyan, Siswanto Sastrowijoto
Bagian THT-KL FK-UGM/RS Dr. Sardjito Jogjakarta
Abtsrak
Abstract
Pendahuluan
Suara merupakan alat komunikasi verbal yang sangat penting dalam kehidupan
sehari-hari. Menurut Atmosoewarno (2003), sarana infromasi dan komunikasi yang
paling efektif adalah cara lisan (verbal) yang dapat dipersepsikan melalui
telinga. Suara dapat digunakan untuk mengekspresikan berbagai keadaan emosional
manusia (seperti senang, marah, sedih), untuk meningkatkan kemampuan
intelektual, spiritual dan sosial.
Kelelahan bersuara (Voice fatigue) menurut Welham (2003) merupakan adaptasi
negatif pembentukan suara yang timbul pada orang-orang yang sering menggunakan
suara dalam jangka waktu lama tanpa adanya kelainan patologis pada laring.
Kelelahan bersuara biasanya bermanifestasi sebagai turunnya volume suara dan
tinggi nada, rasa nyeri saat bersuara bahkan dapat terjadi suara serak. Keadaan
ini sering timbul pada guru, penyanyi dan pekerja-pekerja yang mengandalkan
suara untuk pekerjaannya, termasuk juru kampanye anggota legislatif, capres dan
cawapres.
Menurut data Dinas Pendidikan Nasional tahun 2001/2002, jumlah guru SD di
seluruh Indonesia berjumlah 1.164.808 dan guru SMP berjumlah 476.827. Profesi
tersebut oleh beberapa peneliti dikatakan mempunyai risiko yang besar untuk
timbulnya suatu gangguan bersuara yang secara psikologis maupun ekonomis akan
mempengaruhi penderitanya karena akan mengganggu pekerjaannya.
Prevalensi kelelahan bersuara pada profesi-profesi tersebut cukup sering
ditemukan. Berdasarkan Welham (2003) prevalensinya sebesar 9,7-13%, tetapi bila
dengan laporan self assesment menurut Gotass (1993) ternyata prevalensinya
berkisar antara 73-80%. Hal ini menunjukkan bahwa pada keadaan sebenarnya,
prevalensi kelelahan bersuara cukup tinggi. Di Indonesia, belum ada penelitian
yang melaporkan hal ini.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi kelelahan bersuara
pada guru yang berobat di bagian THT RS Dr. Sardjito Yogyakarta, serta
aspek-aspek yang berkaitan dengan kelelahan bersuara tersebut.
Bahan dan Cara
Metode penelitian adalah dengan desain deskriptif. Subyek pada penelitian ini
adalah guru-guru yang memeriksakan diri di bagian THT-KL RS Dr. Sardjito
Yogyakarta, apapun keluhannya pada saat periksa, dan menyetujui untuk mengisi
formulir yang disiapkan (terlampir). Data diambil dari tanggal 10 Juli 2004
sampai 31 Juli 2004. Data yang dikumpulkan meliputi umur, jenis kelamin,
lamanya menjadi guru, lamanya mengajar setiap hari, lama berbicara
terus-menerus, serta ada tidaknya keluhan kelelahan bersuara. Analisis data
dilakukan dengan menghitung persentase (%) dari masing-masing faktor. Hasilnya
disajikan dalam bentuk tabel dan grafik.
Hasil
Jumlah subyek pada penelitian ini 51 orang. Rata-rata umur responden adalah
45,3 tahun (termuda 29 tahun dan tertua 60 tahun) dengan perbandingan laki-laki
dan perempuan sebesar 52,9% : 47,1%.
Gambar 1. Frekuensi lamanya berprofesi sebagai guru
Sebagian besar responden (86,3%) telah mengajar lebih dari 10 tahun, 13,7%
responden telah mengajar 5-10 tahun dan tidak satupun yang mengajar kurang dari
5 tahun (gambar 1). Dari segi lamanya mengajar setiap hari, 28 orang (54,9%)
mengajar lebih dari 4 jam dalam sehari, 22 orang (43,1%) mengajar antara 2-4
jam dan hanya 1 orang (2%) yang mengajar kurang dari 2 jam (gambar 2). Bila
diamati lamanya berbicara di kelas secara terus menerus, 17 (33,3%) responden
berbicara terus menerus < 1 jam, 19 (37,3%) antara 2-3 jam dan 15 (29,6%) lebih
dari >3 jam (gambar 3).
Gambar 2. Frekuensi lama mengajar setiap hari
Gambar 3. Frekuensi lama berbicara terus menerus di dalam kelas
Kelelahan bersuara timbul pada 44 (86,3%) responden. Keluhan terbanyak yang
dirasakan oleh responden adalah campuran beberapa keluhan sebanyak 43,1%,
turunnya volume suara ditemukan pada 15,7% responden dan suara serak pada 11,8%
responden (gambar 4). Frekuensi keluhan kelelahan bersuara yang dirasakan oleh
responden cukup bervariasi. Frekuensi 1-3 kali didapatkan pada 20 (45,5%)
responden, frekuensi 4-6 kali sebanyak 6 (13,6%), sedangkan yang frekuensinya
lebih dari 6 kali sebanyak 18 (40,9%) responden (gambar 5).
Gambar 4. Distribusi keluhan kelelahan bersuara
Gambar 5. Distribusi frekuensi keluhan kelelahan bersuara
Komplikasi dapat berupa gangguan suara menetap selama beberapa hari sampai
beberapa minggu sehingga responden harus berobat ke dokter umum atau spesialis
THT. Hal ini ditemukan pada 8 responden (18,2%), sedangkan sisanya tidak
mengeluhkan komplikasi tersebut. Tidak satupun responden yang menyatakan
pengobatan komplikasi tersebut dengan tindakan operasi.
Diskusi
Menurut Welham et al. (2003), terdapat beberapa mekanisme fisiologis dan
biomekanis yang mungkin berperan dalam timbulnya kelelahan bersuara, antara
lain kelelahan neuromuskuler, perubahan viskoelastisitas plika vokalis,
gangguan aliran darah, regangan non-neuromuskuler, dan kelelahan otot-otot
pernapasan. Kelelahan neuromuskuler didefinisikan sebagai menurunnya kapasitas
regangan otot bila dilakukan stimulasi berulang. Pada proses pembentukan suara,
kelelahan otot-otot intrinsik dan atau ekstrinsik laring berpotensi untuk
mengurangi kapasitas untuk meregangkan dan menjaga stabilitas plika vokalis.
Menurut Astrand et al. (2003) kelelahan neuromuskuler dapat terjadi pada otot,
neuromusculer junction, dan pada jalur syaraf di atasnya. Kelelahan pada otot
dapat terjadi karena habisnya komponen energi (seperti glikogen dan kreatinin
posfat) serta menumpuknya asam laktat dalam otot. Kelelahan neuromusculer
junction terjadi akibat berkurangnya asetilkolin di dalam vesikel atau
berkurangnya sensitivitas terhadap reseptor asetilkolin pada membran post
sinaptik (gambar 6). Pada jalur syaraf di atasnya juga dapat terjadi kelelahan
akibat berkurangnya eksitasi motoneuron dan perubahan input motoneuron dari
perifer.
Bersuara dalam jangka panjang dapat mengubah komposisi cairan di dalam plika
vokalis, berupa meningkatnya viskositas dan kekakuan plika vokalis (perubahan
viskoelastisitas). Hal ini terjadi karena pada saat bersuara akan terjadi
penguapan cairan dari dalam jaringan akibat peningkatan suhu lokal karena
pelepasan energi. Hal ini akan mengakibatkan kosistensi cairan menjadi lebih
kental. Agitasi termal pada molekul jaringan juga akan mengakibatkan lemahnya
ikatan protein sehingga akhirnya menimbulkan kelelahan viskoelastis. Menurut
Titze et al. (2003) bahwa perubahan suhu yang terjadi pada plika vokalis saat
bergetar sangat kecil (0,002-0,0050C), sehingga peningkatan suhu bukan
merupakan penyebab utama kelelahan bersuara.
Berkurangnya sirkulasi darah terjadi karena vasokonstriksi pembuluh darah
akibat meningkatnya tekanan intramuskuler selama kontraksi. Pengaruh penurunan
aliran darah terhadap kelelahan bersuara diduga melalui 2 mekanisme, pertama
akibat menurunnya jumlah suplai oksigen dan kalori serta terhambatnya
pembuangan asam laktat yang menimbulkan penurunan kemampuan kontraksi otot.
Kedua, penurunan aliran darah akan berakibat pada menurunnya kemampuan untuk
membuang panas dari plika vokalis. Jika panas ini tetap berada di laring, maka
terjadi peningkatan suhu yang berisiko mengakibatkan kerusakan jaringan laring.
Menurut Guyton (1997) hambatan aliran darah yang menuju ke otot yang sedang
berkontraksi mengakibatkan kelelahan otot hampir sempurna dalam 1 menit. Hal
ini terjadi terutama karena kehilangan suplai makanan dan oksigen.
Paparan mekanis yang berulang terhadap epitel dan lamina propria merupakan
faktor non-muskuler, termasuk ligamen dan kartilago. Hal ini masih kontroversi
karena belum ada data penelitian yang mendukung.
Kelelahan otot-otot pernapasan akan berakibat pada menurunnya kapasitas tekanan
subglotis, sehingga dapat mengakibatkan kelelahan bersuara. Kapasitas vital
yang dibutuhkan untuk berbicara normal adalah 50% dari kapasitas paru-paru
normal, sedangkan untuk bernyanyi dibutuhkan 100% dari kapasitas paru-paru. Hal
ini menunjukkan bahwa kelelahan bersuara akibat mekanisme ini bergantung kepada
jenis pekerjaan seseorang, kebiasaan latihan fisik dan kesehatan paru-parunya
(Welham, 2003).
Faktor-faktor Risiko Kelelahan Bersuara
Beberapa faktor diduga dapat mempercepat timbulnya kelelahan bersuara seperti
umur, kesalahan pengguanan suara, penurunan fungsi paru, gangguan pernapasan
dan lain-lain (tabel 1). Menurut Honocodeevar-Bolteazar (2000), umur secara
sistematis dapat mengurangi kemampuan fisiologis sesorang dan berubahnya
komposisi jaringan tubuh (atropi plika vokalis) sehingga dapat mempermudah
terjadinya kelelahan bersuara.
Penurunan fungsi paru dan gangguan pernapasan mempengaruhi kapasitas vital
paru-paru sehingga mengurangi kemampuan membentuk tekanan subglotis yang
adekuat. Kesalahan penggunaan suara terutama dapat berakibat pada kerusakan
struktur epitel dan lamina propria plika vokalis yang berakibat mudahnya
terjadi kerusakan pada lapisan tersebut.
Diagnosis Kelelahan Bersuara
Diagnosis kelelahan bersuara dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan klinis dan pemeriksaan suara obyektif. Pada anamnesis yang perlu
ditanyakan adalah keluhan penderita dan riwayat penggunaan suaranya.
Keluhan-keluhan yang dapat timbul pada penderita kelelahan bersuara dapat
dilihat pada tabel 2. Biasanya keluhan tersebut akan bertambah berat bila
dipaksakan terus bersuara.
Pencegahan Kelelahan Bersuara
Penggunaan suara yang berlebihan merupakan faktor yang paling sering
mengakibatkan kelalahan bersuara, sehingga diperlukan kesadaran dari individu
yang bersangkutan terhadap pengaturan penggunaan suaranya sendiri. Asosiasi
guru universitas kanada (2004), menyarankan beberapa hal yang boleh dilakukan
dan tidak boleh dilakukan dalam mencegah timbulnya kelelahan bersuara, seperti
terlihat pada tabel di bawah ini.
Beberapa peneliti menyarankan untuk meminum air pada setiap beberapa saat
setelah berbicara (hydrations precautions). Solomon et al. (2003), membuktikan
bahwa pada laki-laki yang meminum air akan dapat membaca dengan kualitas suara
yang baik dalam waktu yang lebih lama dibandingkan orang yang tidak diberi
minum air. Penelitian ini dilakukan dengan desain RCT dan hasil yang diperoleh
adalah didapatkan perbedaan bermakna pada kedua kelompok perlakuan. Penelitian
yang dilakukan oleh Yiu et al. (2003) juga mendapatkan hal yang sama, tetapi
penelitian dilakukan pada penyanyi karaoke amatir.
Istirahat bersuara merupakan salah satu teknik untuk mengistirahatkan
organ-organ pembentuk suara. Yiu et al. (2003) melaporkan bahwa pada subyek
yang diberi istirahat 1 menit setiap selesai menyanyikan satu lagu, mampu
bernyanyi rata-rata selama 101 menit sedangkan yang tidak diberi istirahat
hanya mampu bernyanyi selama 86 menit. Secara statistik perbedaan tersebut
bermakna (p<0,05).
Faktor-faktor lain yang menjadi faktor risiko terjadinya kelelahan bersuara
juga harus diperhatikan (tabel 1). Penggunaan alkohol, merokok, dan obat-obatan
tertentu sebaiknya dihindari karena dapat mempengaruhi kondisi dipermukaan
plika vokalis.
Terapi Kelelahan Bersuara
Setelah diagnosis ditegakkan, Lundy (1999) dan Welham (2004) menyarankan
beberapa pendekatan untuk penatalaksanaannya. Pertama, terapi suara yang
mengandung komponen utama berupa edukasi pada pasien terhadap dasar anatomi dan
fisiologi produksi suara. Pasien harus mengerti hubungan antara gangguan suara
dan penyebabnya sehingga pasien lebih menyadari apa yang boleh dilakukan dan
apa yang dihindari. Kedua, konservasi suara yang prinsipnya lebih praktis dan
realistis dibandingkan terapi suara. Caranya adalah dengan mengurangi
penggunaan suara atau istirahat bersuara yang bertujuan mengurangi udem
jaringan. Perlu juga mengurangi sumber penyalahgunaan suara dan menggunakan
alat pengeras suara.
Terapi tingkah laku suara ditujukan untuk meningkatkan aspek teknik penggunaan
suara termasuk pernapasan perut, latihan penggunaan tinggi nada dan intensitas
yang benar, meningkatkan phrasing dan teknik-teknik spesifik lainnya. Welham
(2004) pada penelitiannya mendapatkan bahwa pada penyanyi yang dilatih selama 3
bulan akan mengalami penurunan serangan kelelahan bersuara secara bermakna
dibandingkan sebelum dilatih.
Terapi medikamentosa terutama ditujukan untuk mengurnagi udem jaringan. Hal ini
dapat dilakukan dengan pemberian obat-obat anti inflamasi seperti steroid atau
non steroid.
Dampak Kelelahan Bersuara
Menurut Yiu (2001) terdapat berbagai dampak yang mungkin timbul akibat
kelelahan bersuara, yaitu dampak terhadap kualitas hidup dan kelainan permanen
pada laring. Hal ini biasanya terjadi setelah kelelahan bersuara timbul
berulangkali. Dampak kualitas hidup terutama terjadi akibat ketidakmampuan
penderita untuk berbicara terus-terus menerus dalam beberapa menit sampai
beberapa jam, sehingga hal ini dapat mengganggu pekerjaannya, sosialisasi
dengan masyarakat sekitarnya dan berdampak juga secara ekonomis baik secara
langsung maupun tidak langsung.
Dampak terhadap struktur laring terutama terjadi pada lapisan epitelial dan
lamina propria. Kelainan yang tejadi pada lapisan epitelial biasanya berupa
edema yang dapat berlanjut menjadi vokal nodul. Kelainan pada lamina propria
dapat terjadi akibat adanya penumpukan cairan atau darah yang dapat berlanjut
menjadi kista atau polip. Jika keadaan ini terjadi maka diperlukan
penatalaksanaan yang sesuai.
Pembahasan
Kelainan suara yang persisten seringkali diawali dengan kesalahan penggunaan
suara. Walaupun faktor-faktor lain seperti kurangnya minum, adanya refluks
gastroesofageal, peningkatan umur juga dapat mempengaruhi kualitas suara, namun
dari beberapa penelitian, kesalahan penggunaan suara merupakan faktor utama.
Pada tahap awal kesalahan penggunaan suara akan mengakibatkan timbulnya
kelelahan bersuara. Keadaan ini dapat timbul berulang-ulang tanpa disadari oleh
penderitanya sehingga dapat meningkatkan risiko terjadinya kelainan permanen
pada laring. Hal terpenting dalam mengurangi risiko tersebut adalah dengan
mengenali dan mengetahui patofisiologi bagaimana timbulnya kelelahan bersuara
tersebut. Apabila telah dapat mengenali dan mengetahui kelainan tersebut, maka
selanjutnya diharapkan kelainan tersebut dapat dicegah dan ditangani sesuai
dengan patofisiologinya.
Dalam kehidupan sehari-hari, sekitar 75% pekerjaan dijalankan dengan
memanfaatkan suara/pembicaraan, apalagi pada bidang-bidang yang menggunakan
suara sebagai modal utama dalam pekerjaannya seperti guru, penyanyi, penyiar,
costumer service dan lain-lain. Hal ini sejalan dengan perkembangan kebutuhan
manusia sehingga semakin banyak orang-orang yang berisiko untuk menderita
kelelahan bersuara.
Kelelahan bersuara merupakan kelainan yang kompleks yang dipengaruhi oleh
banyak faktor dan melibatkan banyak organ. Gejala yang timbul pada kelelahan
bersuara adalah menurunnya kualitas suara yang dapat dinilai berdasarkan
persepsi/keluhan penderita maupun dengan pemeriksaan obyektif. Pada tabel 1
ditunjukkan bahwa terdapat beberapa hal yang dapat mempercepat timbulnya
kelelahan bersuara melalui berbagai mekanisme.
Menurut Welham et al. (2003), terdapat 5 faktor yang bertanggung jawab terhadap
tejadinya kelelahan bersuara, antara lain kelelahan neuromuskuler, peningkatan
viskoelastisitas plika vokalis, berkurangnya sirkulasi darah, regangan jaringan
non-muskuler dan kelelahan otot-otot pernapasan. Untuk pencegahan dan
penatalaksanaannya didasarkan pada ke-5 hal tersebut.
Untuk mengurangi kelelahan otot-otot intrinsik dan ekstrinsik laring sebaiknya
dilakukan istirahat bersuara setelah berbicara secara terus menerus selama 17
menit atau setelah membaca selama 35 menit. Hal ini memberikan kesempatan untuk
beristirahatnya otot-otot tersebut sehingga asam laktat tidak terlalu banyak
menumpuk.
Peningkatan viskoelastisitas diakibatkan oleh menguapnya cairan dari permukaan
plika vokalis atau berkurangnya sekresi cairan, sehingga untuk mencegahnya
dilakukan minum air secukupnya setiap beberapa saat selama berbicara.
Bahan-bahan dehidran dapat mengakibatkan berkurangnya cairan dari permukaan
plika vokalis atau mengurangi sekresi cairan. Alkohol banyak digunakan di
daerah dingin untuk meningkatkan suhu tubuh, tetapi akibatnya adalah terjadi
penguapan cairan dari dalam tubuh, termasuk laring.
Penggunaan antistamin mempunyai efek anitkolinergik yang mengakibatakan syaraf
parasimpatis lebih menonjol dibandingkan simpatis sehingga mengakibatkan
sekresi cairan semaikn berkurang. Obat-obat dekingestan mengakibatkan
vasokonstriksi pembuluh darah yang mengakibatkan sekresi cairan menurun,
sedangkan diuretik mengakibatkan hilangnya cairan dari tubuh sehingga
viskositas menjadi meningkat.
Berkurangnya aliran darah ke laring diakibatkan oleh kontraksi otot-otot
larings sehingga menyebabkan vasokontsriksi. Hal ini juga dapat dihindari
dengan bersitirahat berbicara atau menyela beberapa kalimat dengan memberi
jarak waktu tertentu (pausing). Regangan non-muskuler juga dapat dihindari
dengan cara yang sama. Hal ini sesuai dengan anjuran asosiasi guru Univeritas
Kanada seperti pada tabel 3.
Kelelahan otot-otot pernapasan terutama akan mempengaruhi kapasitas vital
paru-paru yang berperan dalam membentuk tekanan subglotis. Hal ini dapat
dicegah dengan melakukan latihan fisik maupun latihan teknik bersuara atau
bernyanyi. Dapat juga dilakukan beberapa anjuran dari asosisiasi guru
Universitas Kanada seperti pada tabel 3.
Akhirnya dengan beberapa langkah di atas dapat dilakukan pencegahan terhadap
berlanjutnya kondisi tersebut. Dampak yang terjadi dapat mempengaruhi kualitas
hidup maupun risiko terjadinya kelainan patologis permanen pada laring.
Kesimpulan
Patofisilogi terjadinya kelelahan bersuara diduga akibat kelelahan
neuromuskuler, gangguan viskositas plika vokalis, gangguan aliran darah, dan
kelelahan otot-otot pernapasan. Penatalaksanaannya didasarkan pada
patofisiologi tersebut, terdiri dari terapi suara, konservasi suara, latihan
bersuara dan terapi medikamentosa.
Kepustakaan
Abdoerachman H. Foniatri di bidang THT. Kumpulan Abstrak Konas THT-KL. Bali,
2003:106.
Astrand P, Rodahl K, Dahl HA, Stromme SB. Fatigue. In Text Book of Work
Physiology 4th ed. Human Kinetik 2003:453-477.
Atmosoewarno S. Peran indera pendengar dalam kehidupan manusia. Kumpulan
Makalah Seminar Pendengaran pada Usia Lanjut Dalam Rangka Purna Tugas Prof. DR.
Dr. Soewito SpTHT-K. Jogjakarta 2003.
Bailey BJ. Upper airway anatomy and function. In Otolaryngology Head Neck
Surgery 2nd ed. Mosby. New York 1998.
Canadian Association of University Teachers. Voice Dysfunction. Occupational
Health and Safety Bulletin 2004;4:31-32.
Carlson E, Miller D. Aspect of voice quality: display, measurment and therapy.
Int J Language comm diss 1998;33:304-309.
Chan RW, Gray SD, Titze IR. The importance of hyaluronic acid in vocal fold
biomechanic. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:607-614.
Dinas Pendidikan Nasional. Data jumlah guru sekolah SD dan SMP negeri dan
swasta se-Indonesia tahun 2001/2002. http//www.diknas.go.id.
Forcin A, McGlashan J, Huckvale M. The generation and reception of speech. In
Basic Science. In Kerr AG eds. Scott-Brown Otolaryngology 6th ed.
Butterworth-Heinemann 1997.
Gotaas C, Starr CD. Vocal fatigue among teachers. Folia Phoniatricia et
Logopedica 1993;145:120-129.
Guyton AC, Hall JE. Kontraksi otot rangka. Dalam Setiawan I eds. Buku Ajar
Fisiologi Kedokteran 9th ed. EGC 1997:62-107.
Guyton AC, Hall JE. Fisiologi olahraga. Dalam Setiawan I eds. Buku Ajar
Fisiologi Kedokteran 9th ed. EGC 1997:1339-1354.
Honocodeevar-Bolteazar I, Zorgi M. Voice quality after radiation therapy for
early glottic cancer. Arch Otolaryngol 2000;126:1097-1100.
Lundy DS, Casiano RR. Diagnosis and management of hoarseness. Hospital
Physician 1999; 10: 59-69.
Solomon NP, Glaze LE, Arnold RR, van Mersebergen M. Effect of vocally fatiguing
task and systemic hydartions on men voices. J Voice 2003;17:31-46.
Titze IR, Svec JG, Popolo PS. Vocal dose measure: quantifying accumulated
vibration exposure in vocal fold tissue. J Speech language hearing res
2003;46:922-935.
Welham NV, Maclagan MA. Vocal fatigue: current knowledge future directions. J
Voice 2003;17:21-30.
Welham NV, Maclagan MA. Vocal fatigue among trained singer across a solo
performance: preliminary study. Logofed Phoniatr Vocol 2004; 29: 3-12.
Woodson CE, Canito M. Voice analysis. In Cummings CE eds Otolaryngology-Head &
Neck Surgery. Mosby 1999.
Yiu EML. Impact and prevention of voice problem in the teaching profesion:
embrashing the customer views. J Voice 2001;15:275-290.
Yiu EML, Chan RMM. Effect of hydration and vocal rest on vocal fatigue in
amateurs karaoke singers. J Voice 2003;17:216-227.
Zietel SM, Healy GB. Medical progress of laryngology and phonosurgery. NEJM
2003;349:882-892.
---------------------------------
ALL-NEW Yahoo! Messenger - all new features - even more fun!
[Non-text portions of this message have been removed]
------------------------ Yahoo! Groups Sponsor --------------------~-->
Give the gift of life to a sick child.
Support St. Jude Children's Research Hospital's 'Thanks & Giving.'
http://us.click.yahoo.com/3iazvD/6WnJAA/xGEGAA/asSolB/TM
--------------------------------------------------------------------~->
Dapatkan informasi kesehatan gratis
Mailing List Dokter Indonesia
http://www.mldi.or.id
Yahoo! Groups Links
<*> To visit your group on the web, go to:
http://groups.yahoo.com/group/dokter/
<*> To unsubscribe from this group, send an email to:
[EMAIL PROTECTED]
<*> Your use of Yahoo! Groups is subject to:
http://docs.yahoo.com/info/terms/
