Terima kasih atas info hasil risetnya. Barangkali perlu dilihat kembali kesesuaian antara judul (prevalensi) dan kesimpulan (patofisiologi). Terima kasih. Salam dari Yonago, Japan Bahrudin
anton christanto <[EMAIL PROTECTED]> wrote: [EMAIL PROTECTED], [email protected], prevalensi Kelelahan Bersuara pada guru yang berobat di RS. Dr. sardjito jogjakarta Hamsu Kadriyan, Siswanto Sastrowijoto Bagian THT-KL FK-UGM/RS Dr. Sardjito Jogjakarta Abtsrak Abstract Pendahuluan Suara merupakan alat komunikasi verbal yang sangat penting dalam kehidupan sehari-hari. Menurut Atmosoewarno (2003), sarana infromasi dan komunikasi yang paling efektif adalah cara lisan (verbal) yang dapat dipersepsikan melalui telinga. Suara dapat digunakan untuk mengekspresikan berbagai keadaan emosional manusia (seperti senang, marah, sedih), untuk meningkatkan kemampuan intelektual, spiritual dan sosial. Kelelahan bersuara (Voice fatigue) menurut Welham (2003) merupakan adaptasi negatif pembentukan suara yang timbul pada orang-orang yang sering menggunakan suara dalam jangka waktu lama tanpa adanya kelainan patologis pada laring. Kelelahan bersuara biasanya bermanifestasi sebagai turunnya volume suara dan tinggi nada, rasa nyeri saat bersuara bahkan dapat terjadi suara serak. Keadaan ini sering timbul pada guru, penyanyi dan pekerja-pekerja yang mengandalkan suara untuk pekerjaannya, termasuk juru kampanye anggota legislatif, capres dan cawapres. Menurut data Dinas Pendidikan Nasional tahun 2001/2002, jumlah guru SD di seluruh Indonesia berjumlah 1.164.808 dan guru SMP berjumlah 476.827. Profesi tersebut oleh beberapa peneliti dikatakan mempunyai risiko yang besar untuk timbulnya suatu gangguan bersuara yang secara psikologis maupun ekonomis akan mempengaruhi penderitanya karena akan mengganggu pekerjaannya. Prevalensi kelelahan bersuara pada profesi-profesi tersebut cukup sering ditemukan. Berdasarkan Welham (2003) prevalensinya sebesar 9,7-13%, tetapi bila dengan laporan self assesment menurut Gotass (1993) ternyata prevalensinya berkisar antara 73-80%. Hal ini menunjukkan bahwa pada keadaan sebenarnya, prevalensi kelelahan bersuara cukup tinggi. Di Indonesia, belum ada penelitian yang melaporkan hal ini. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi kelelahan bersuara pada guru yang berobat di bagian THT RS Dr. Sardjito Yogyakarta, serta aspek-aspek yang berkaitan dengan kelelahan bersuara tersebut. Bahan dan Cara Metode penelitian adalah dengan desain deskriptif. Subyek pada penelitian ini adalah guru-guru yang memeriksakan diri di bagian THT-KL RS Dr. Sardjito Yogyakarta, apapun keluhannya pada saat periksa, dan menyetujui untuk mengisi formulir yang disiapkan (terlampir). Data diambil dari tanggal 10 Juli 2004 sampai 31 Juli 2004. Data yang dikumpulkan meliputi umur, jenis kelamin, lamanya menjadi guru, lamanya mengajar setiap hari, lama berbicara terus-menerus, serta ada tidaknya keluhan kelelahan bersuara. Analisis data dilakukan dengan menghitung persentase (%) dari masing-masing faktor. Hasilnya disajikan dalam bentuk tabel dan grafik. Hasil Jumlah subyek pada penelitian ini 51 orang. Rata-rata umur responden adalah 45,3 tahun (termuda 29 tahun dan tertua 60 tahun) dengan perbandingan laki-laki dan perempuan sebesar 52,9% : 47,1%. Gambar 1. Frekuensi lamanya berprofesi sebagai guru Sebagian besar responden (86,3%) telah mengajar lebih dari 10 tahun, 13,7% responden telah mengajar 5-10 tahun dan tidak satupun yang mengajar kurang dari 5 tahun (gambar 1). Dari segi lamanya mengajar setiap hari, 28 orang (54,9%) mengajar lebih dari 4 jam dalam sehari, 22 orang (43,1%) mengajar antara 2-4 jam dan hanya 1 orang (2%) yang mengajar kurang dari 2 jam (gambar 2). Bila diamati lamanya berbicara di kelas secara terus menerus, 17 (33,3%) responden berbicara terus menerus < 1 jam, 19 (37,3%) antara 2-3 jam dan 15 (29,6%) lebih dari >3 jam (gambar 3). Gambar 2. Frekuensi lama mengajar setiap hari Gambar 3. Frekuensi lama berbicara terus menerus di dalam kelas Kelelahan bersuara timbul pada 44 (86,3%) responden. Keluhan terbanyak yang dirasakan oleh responden adalah campuran beberapa keluhan sebanyak 43,1%, turunnya volume suara ditemukan pada 15,7% responden dan suara serak pada 11,8% responden (gambar 4). Frekuensi keluhan kelelahan bersuara yang dirasakan oleh responden cukup bervariasi. Frekuensi 1-3 kali didapatkan pada 20 (45,5%) responden, frekuensi 4-6 kali sebanyak 6 (13,6%), sedangkan yang frekuensinya lebih dari 6 kali sebanyak 18 (40,9%) responden (gambar 5). Gambar 4. Distribusi keluhan kelelahan bersuara Gambar 5. Distribusi frekuensi keluhan kelelahan bersuara Komplikasi dapat berupa gangguan suara menetap selama beberapa hari sampai beberapa minggu sehingga responden harus berobat ke dokter umum atau spesialis THT. Hal ini ditemukan pada 8 responden (18,2%), sedangkan sisanya tidak mengeluhkan komplikasi tersebut. Tidak satupun responden yang menyatakan pengobatan komplikasi tersebut dengan tindakan operasi. Diskusi Menurut Welham et al. (2003), terdapat beberapa mekanisme fisiologis dan biomekanis yang mungkin berperan dalam timbulnya kelelahan bersuara, antara lain kelelahan neuromuskuler, perubahan viskoelastisitas plika vokalis, gangguan aliran darah, regangan non-neuromuskuler, dan kelelahan otot-otot pernapasan. Kelelahan neuromuskuler didefinisikan sebagai menurunnya kapasitas regangan otot bila dilakukan stimulasi berulang. Pada proses pembentukan suara, kelelahan otot-otot intrinsik dan atau ekstrinsik laring berpotensi untuk mengurangi kapasitas untuk meregangkan dan menjaga stabilitas plika vokalis. Menurut Astrand et al. (2003) kelelahan neuromuskuler dapat terjadi pada otot, neuromusculer junction, dan pada jalur syaraf di atasnya. Kelelahan pada otot dapat terjadi karena habisnya komponen energi (seperti glikogen dan kreatinin posfat) serta menumpuknya asam laktat dalam otot. Kelelahan neuromusculer junction terjadi akibat berkurangnya asetilkolin di dalam vesikel atau berkurangnya sensitivitas terhadap reseptor asetilkolin pada membran post sinaptik (gambar 6). Pada jalur syaraf di atasnya juga dapat terjadi kelelahan akibat berkurangnya eksitasi motoneuron dan perubahan input motoneuron dari perifer. Bersuara dalam jangka panjang dapat mengubah komposisi cairan di dalam plika vokalis, berupa meningkatnya viskositas dan kekakuan plika vokalis (perubahan viskoelastisitas). Hal ini terjadi karena pada saat bersuara akan terjadi penguapan cairan dari dalam jaringan akibat peningkatan suhu lokal karena pelepasan energi. Hal ini akan mengakibatkan kosistensi cairan menjadi lebih kental. Agitasi termal pada molekul jaringan juga akan mengakibatkan lemahnya ikatan protein sehingga akhirnya menimbulkan kelelahan viskoelastis. Menurut Titze et al. (2003) bahwa perubahan suhu yang terjadi pada plika vokalis saat bergetar sangat kecil (0,002-0,0050C), sehingga peningkatan suhu bukan merupakan penyebab utama kelelahan bersuara. Berkurangnya sirkulasi darah terjadi karena vasokonstriksi pembuluh darah akibat meningkatnya tekanan intramuskuler selama kontraksi. Pengaruh penurunan aliran darah terhadap kelelahan bersuara diduga melalui 2 mekanisme, pertama akibat menurunnya jumlah suplai oksigen dan kalori serta terhambatnya pembuangan asam laktat yang menimbulkan penurunan kemampuan kontraksi otot. Kedua, penurunan aliran darah akan berakibat pada menurunnya kemampuan untuk membuang panas dari plika vokalis. Jika panas ini tetap berada di laring, maka terjadi peningkatan suhu yang berisiko mengakibatkan kerusakan jaringan laring. Menurut Guyton (1997) hambatan aliran darah yang menuju ke otot yang sedang berkontraksi mengakibatkan kelelahan otot hampir sempurna dalam 1 menit. Hal ini terjadi terutama karena kehilangan suplai makanan dan oksigen. Paparan mekanis yang berulang terhadap epitel dan lamina propria merupakan faktor non-muskuler, termasuk ligamen dan kartilago. Hal ini masih kontroversi karena belum ada data penelitian yang mendukung. Kelelahan otot-otot pernapasan akan berakibat pada menurunnya kapasitas tekanan subglotis, sehingga dapat mengakibatkan kelelahan bersuara. Kapasitas vital yang dibutuhkan untuk berbicara normal adalah 50% dari kapasitas paru-paru normal, sedangkan untuk bernyanyi dibutuhkan 100% dari kapasitas paru-paru. Hal ini menunjukkan bahwa kelelahan bersuara akibat mekanisme ini bergantung kepada jenis pekerjaan seseorang, kebiasaan latihan fisik dan kesehatan paru-parunya (Welham, 2003). Faktor-faktor Risiko Kelelahan Bersuara Beberapa faktor diduga dapat mempercepat timbulnya kelelahan bersuara seperti umur, kesalahan pengguanan suara, penurunan fungsi paru, gangguan pernapasan dan lain-lain (tabel 1). Menurut Honocodeevar-Bolteazar (2000), umur secara sistematis dapat mengurangi kemampuan fisiologis sesorang dan berubahnya komposisi jaringan tubuh (atropi plika vokalis) sehingga dapat mempermudah terjadinya kelelahan bersuara. Penurunan fungsi paru dan gangguan pernapasan mempengaruhi kapasitas vital paru-paru sehingga mengurangi kemampuan membentuk tekanan subglotis yang adekuat. Kesalahan penggunaan suara terutama dapat berakibat pada kerusakan struktur epitel dan lamina propria plika vokalis yang berakibat mudahnya terjadi kerusakan pada lapisan tersebut. Diagnosis Kelelahan Bersuara Diagnosis kelelahan bersuara dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis dan pemeriksaan suara obyektif. Pada anamnesis yang perlu ditanyakan adalah keluhan penderita dan riwayat penggunaan suaranya. Keluhan-keluhan yang dapat timbul pada penderita kelelahan bersuara dapat dilihat pada tabel 2. Biasanya keluhan tersebut akan bertambah berat bila dipaksakan terus bersuara. Pencegahan Kelelahan Bersuara Penggunaan suara yang berlebihan merupakan faktor yang paling sering mengakibatkan kelalahan bersuara, sehingga diperlukan kesadaran dari individu yang bersangkutan terhadap pengaturan penggunaan suaranya sendiri. Asosiasi guru universitas kanada (2004), menyarankan beberapa hal yang boleh dilakukan dan tidak boleh dilakukan dalam mencegah timbulnya kelelahan bersuara, seperti terlihat pada tabel di bawah ini. Beberapa peneliti menyarankan untuk meminum air pada setiap beberapa saat setelah berbicara (hydrations precautions). Solomon et al. (2003), membuktikan bahwa pada laki-laki yang meminum air akan dapat membaca dengan kualitas suara yang baik dalam waktu yang lebih lama dibandingkan orang yang tidak diberi minum air. Penelitian ini dilakukan dengan desain RCT dan hasil yang diperoleh adalah didapatkan perbedaan bermakna pada kedua kelompok perlakuan. Penelitian yang dilakukan oleh Yiu et al. (2003) juga mendapatkan hal yang sama, tetapi penelitian dilakukan pada penyanyi karaoke amatir. Istirahat bersuara merupakan salah satu teknik untuk mengistirahatkan organ-organ pembentuk suara. Yiu et al. (2003) melaporkan bahwa pada subyek yang diberi istirahat 1 menit setiap selesai menyanyikan satu lagu, mampu bernyanyi rata-rata selama 101 menit sedangkan yang tidak diberi istirahat hanya mampu bernyanyi selama 86 menit. Secara statistik perbedaan tersebut bermakna (p<0,05). Faktor-faktor lain yang menjadi faktor risiko terjadinya kelelahan bersuara juga harus diperhatikan (tabel 1). Penggunaan alkohol, merokok, dan obat-obatan tertentu sebaiknya dihindari karena dapat mempengaruhi kondisi dipermukaan plika vokalis. Terapi Kelelahan Bersuara Setelah diagnosis ditegakkan, Lundy (1999) dan Welham (2004) menyarankan beberapa pendekatan untuk penatalaksanaannya. Pertama, terapi suara yang mengandung komponen utama berupa edukasi pada pasien terhadap dasar anatomi dan fisiologi produksi suara. Pasien harus mengerti hubungan antara gangguan suara dan penyebabnya sehingga pasien lebih menyadari apa yang boleh dilakukan dan apa yang dihindari. Kedua, konservasi suara yang prinsipnya lebih praktis dan realistis dibandingkan terapi suara. Caranya adalah dengan mengurangi penggunaan suara atau istirahat bersuara yang bertujuan mengurangi udem jaringan. Perlu juga mengurangi sumber penyalahgunaan suara dan menggunakan alat pengeras suara. Terapi tingkah laku suara ditujukan untuk meningkatkan aspek teknik penggunaan suara termasuk pernapasan perut, latihan penggunaan tinggi nada dan intensitas yang benar, meningkatkan phrasing dan teknik-teknik spesifik lainnya. Welham (2004) pada penelitiannya mendapatkan bahwa pada penyanyi yang dilatih selama 3 bulan akan mengalami penurunan serangan kelelahan bersuara secara bermakna dibandingkan sebelum dilatih. Terapi medikamentosa terutama ditujukan untuk mengurnagi udem jaringan. Hal ini dapat dilakukan dengan pemberian obat-obat anti inflamasi seperti steroid atau non steroid. Dampak Kelelahan Bersuara Menurut Yiu (2001) terdapat berbagai dampak yang mungkin timbul akibat kelelahan bersuara, yaitu dampak terhadap kualitas hidup dan kelainan permanen pada laring. Hal ini biasanya terjadi setelah kelelahan bersuara timbul berulangkali. Dampak kualitas hidup terutama terjadi akibat ketidakmampuan penderita untuk berbicara terus-terus menerus dalam beberapa menit sampai beberapa jam, sehingga hal ini dapat mengganggu pekerjaannya, sosialisasi dengan masyarakat sekitarnya dan berdampak juga secara ekonomis baik secara langsung maupun tidak langsung. Dampak terhadap struktur laring terutama terjadi pada lapisan epitelial dan lamina propria. Kelainan yang tejadi pada lapisan epitelial biasanya berupa edema yang dapat berlanjut menjadi vokal nodul. Kelainan pada lamina propria dapat terjadi akibat adanya penumpukan cairan atau darah yang dapat berlanjut menjadi kista atau polip. Jika keadaan ini terjadi maka diperlukan penatalaksanaan yang sesuai. Pembahasan Kelainan suara yang persisten seringkali diawali dengan kesalahan penggunaan suara. Walaupun faktor-faktor lain seperti kurangnya minum, adanya refluks gastroesofageal, peningkatan umur juga dapat mempengaruhi kualitas suara, namun dari beberapa penelitian, kesalahan penggunaan suara merupakan faktor utama. Pada tahap awal kesalahan penggunaan suara akan mengakibatkan timbulnya kelelahan bersuara. Keadaan ini dapat timbul berulang-ulang tanpa disadari oleh penderitanya sehingga dapat meningkatkan risiko terjadinya kelainan permanen pada laring. Hal terpenting dalam mengurangi risiko tersebut adalah dengan mengenali dan mengetahui patofisiologi bagaimana timbulnya kelelahan bersuara tersebut. Apabila telah dapat mengenali dan mengetahui kelainan tersebut, maka selanjutnya diharapkan kelainan tersebut dapat dicegah dan ditangani sesuai dengan patofisiologinya. Dalam kehidupan sehari-hari, sekitar 75% pekerjaan dijalankan dengan memanfaatkan suara/pembicaraan, apalagi pada bidang-bidang yang menggunakan suara sebagai modal utama dalam pekerjaannya seperti guru, penyanyi, penyiar, costumer service dan lain-lain. Hal ini sejalan dengan perkembangan kebutuhan manusia sehingga semakin banyak orang-orang yang berisiko untuk menderita kelelahan bersuara. Kelelahan bersuara merupakan kelainan yang kompleks yang dipengaruhi oleh banyak faktor dan melibatkan banyak organ. Gejala yang timbul pada kelelahan bersuara adalah menurunnya kualitas suara yang dapat dinilai berdasarkan persepsi/keluhan penderita maupun dengan pemeriksaan obyektif. Pada tabel 1 ditunjukkan bahwa terdapat beberapa hal yang dapat mempercepat timbulnya kelelahan bersuara melalui berbagai mekanisme. Menurut Welham et al. (2003), terdapat 5 faktor yang bertanggung jawab terhadap tejadinya kelelahan bersuara, antara lain kelelahan neuromuskuler, peningkatan viskoelastisitas plika vokalis, berkurangnya sirkulasi darah, regangan jaringan non-muskuler dan kelelahan otot-otot pernapasan. Untuk pencegahan dan penatalaksanaannya didasarkan pada ke-5 hal tersebut. Untuk mengurangi kelelahan otot-otot intrinsik dan ekstrinsik laring sebaiknya dilakukan istirahat bersuara setelah berbicara secara terus menerus selama 17 menit atau setelah membaca selama 35 menit. Hal ini memberikan kesempatan untuk beristirahatnya otot-otot tersebut sehingga asam laktat tidak terlalu banyak menumpuk. Peningkatan viskoelastisitas diakibatkan oleh menguapnya cairan dari permukaan plika vokalis atau berkurangnya sekresi cairan, sehingga untuk mencegahnya dilakukan minum air secukupnya setiap beberapa saat selama berbicara. Bahan-bahan dehidran dapat mengakibatkan berkurangnya cairan dari permukaan plika vokalis atau mengurangi sekresi cairan. Alkohol banyak digunakan di daerah dingin untuk meningkatkan suhu tubuh, tetapi akibatnya adalah terjadi penguapan cairan dari dalam tubuh, termasuk laring. Penggunaan antistamin mempunyai efek anitkolinergik yang mengakibatakan syaraf parasimpatis lebih menonjol dibandingkan simpatis sehingga mengakibatkan sekresi cairan semaikn berkurang. Obat-obat dekingestan mengakibatkan vasokonstriksi pembuluh darah yang mengakibatkan sekresi cairan menurun, sedangkan diuretik mengakibatkan hilangnya cairan dari tubuh sehingga viskositas menjadi meningkat. Berkurangnya aliran darah ke laring diakibatkan oleh kontraksi otot-otot larings sehingga menyebabkan vasokontsriksi. Hal ini juga dapat dihindari dengan bersitirahat berbicara atau menyela beberapa kalimat dengan memberi jarak waktu tertentu (pausing). Regangan non-muskuler juga dapat dihindari dengan cara yang sama. Hal ini sesuai dengan anjuran asosiasi guru Univeritas Kanada seperti pada tabel 3. Kelelahan otot-otot pernapasan terutama akan mempengaruhi kapasitas vital paru-paru yang berperan dalam membentuk tekanan subglotis. Hal ini dapat dicegah dengan melakukan latihan fisik maupun latihan teknik bersuara atau bernyanyi. Dapat juga dilakukan beberapa anjuran dari asosisiasi guru Universitas Kanada seperti pada tabel 3. Akhirnya dengan beberapa langkah di atas dapat dilakukan pencegahan terhadap berlanjutnya kondisi tersebut. Dampak yang terjadi dapat mempengaruhi kualitas hidup maupun risiko terjadinya kelainan patologis permanen pada laring. Kesimpulan Patofisilogi terjadinya kelelahan bersuara diduga akibat kelelahan neuromuskuler, gangguan viskositas plika vokalis, gangguan aliran darah, dan kelelahan otot-otot pernapasan. Penatalaksanaannya didasarkan pada patofisiologi tersebut, terdiri dari terapi suara, konservasi suara, latihan bersuara dan terapi medikamentosa. Kepustakaan Abdoerachman H. Foniatri di bidang THT. Kumpulan Abstrak Konas THT-KL. Bali, 2003:106. Astrand P, Rodahl K, Dahl HA, Stromme SB. Fatigue. In Text Book of Work Physiology 4th ed. Human Kinetik 2003:453-477. Atmosoewarno S. Peran indera pendengar dalam kehidupan manusia. Kumpulan Makalah Seminar Pendengaran pada Usia Lanjut Dalam Rangka Purna Tugas Prof. DR. Dr. Soewito SpTHT-K. Jogjakarta 2003. Bailey BJ. Upper airway anatomy and function. In Otolaryngology Head Neck Surgery 2nd ed. Mosby. New York 1998. Canadian Association of University Teachers. Voice Dysfunction. Occupational Health and Safety Bulletin 2004;4:31-32. Carlson E, Miller D. Aspect of voice quality: display, measurment and therapy. Int J Language comm diss 1998;33:304-309. Chan RW, Gray SD, Titze IR. The importance of hyaluronic acid in vocal fold biomechanic. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:607-614. Dinas Pendidikan Nasional. Data jumlah guru sekolah SD dan SMP negeri dan swasta se-Indonesia tahun 2001/2002. http//www.diknas.go.id. Forcin A, McGlashan J, Huckvale M. The generation and reception of speech. In Basic Science. In Kerr AG eds. Scott-Brown Otolaryngology 6th ed. Butterworth-Heinemann 1997. Gotaas C, Starr CD. Vocal fatigue among teachers. Folia Phoniatricia et Logopedica 1993;145:120-129. Guyton AC, Hall JE. Kontraksi otot rangka. Dalam Setiawan I eds. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran 9th ed. EGC 1997:62-107. Guyton AC, Hall JE. Fisiologi olahraga. Dalam Setiawan I eds. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran 9th ed. EGC 1997:1339-1354. Honocodeevar-Bolteazar I, Zorgi M. Voice quality after radiation therapy for early glottic cancer. Arch Otolaryngol 2000;126:1097-1100. Lundy DS, Casiano RR. Diagnosis and management of hoarseness. Hospital Physician 1999; 10: 59-69. Solomon NP, Glaze LE, Arnold RR, van Mersebergen M. Effect of vocally fatiguing task and systemic hydartions on men voices. J Voice 2003;17:31-46. Titze IR, Svec JG, Popolo PS. Vocal dose measure: quantifying accumulated vibration exposure in vocal fold tissue. J Speech language hearing res 2003;46:922-935. Welham NV, Maclagan MA. Vocal fatigue: current knowledge future directions. J Voice 2003;17:21-30. Welham NV, Maclagan MA. Vocal fatigue among trained singer across a solo performance: preliminary study. Logofed Phoniatr Vocol 2004; 29: 3-12. Woodson CE, Canito M. Voice analysis. In Cummings CE eds Otolaryngology-Head & Neck Surgery. Mosby 1999. Yiu EML. Impact and prevention of voice problem in the teaching profesion: embrashing the customer views. J Voice 2001;15:275-290. Yiu EML, Chan RMM. Effect of hydration and vocal rest on vocal fatigue in amateurs karaoke singers. J Voice 2003;17:216-227. Zietel SM, Healy GB. Medical progress of laryngology and phonosurgery. NEJM 2003;349:882-892. --------------------------------- ALL-NEW Yahoo! Messenger - all new features - even more fun! [Non-text portions of this message have been removed] Dapatkan informasi kesehatan gratis Mailing List Dokter Indonesia http://www.mldi.or.id Yahoo! Groups Sponsor Get unlimited calls to U.S./Canada --------------------------------- Yahoo! Groups Links To visit your group on the web, go to: http://groups.yahoo.com/group/dokter/ To unsubscribe from this group, send an email to: [EMAIL PROTECTED] Your use of Yahoo! Groups is subject to the Yahoo! Terms of Service. --------------------------------- Do you Yahoo!? Yahoo! Mail - You care about security. So do we. [Non-text portions of this message have been removed] ------------------------ Yahoo! Groups Sponsor --------------------~--> Help save the life of a child. Support St. Jude Children's Research Hospital's 'Thanks & Giving.' http://us.click.yahoo.com/0iazvD/5WnJAA/xGEGAA/asSolB/TM --------------------------------------------------------------------~-> Dapatkan informasi kesehatan gratis Mailing List Dokter Indonesia http://www.mldi.or.id Yahoo! Groups Links <*> To visit your group on the web, go to: http://groups.yahoo.com/group/dokter/ <*> To unsubscribe from this group, send an email to: [EMAIL PROTECTED] <*> Your use of Yahoo! Groups is subject to: http://docs.yahoo.com/info/terms/
