Ao grupo, relato caso clínico ORL e
aguardo sugestões:
Paciente do sexo masc., 13 anos, cor br., com história e
evolução ORL de OMA na OD à 15 dias
atrás, sendo medicado com Amoxicilina e Dexametasona VO, com
72h encaminhado para avaliação ORL persitindo com
otalgia OT OD, MT com opacificação aumento
de vascularização, sem abaulamento;
episódios de febre. Substituido antibiótico para
Cefaclor 500mg de 08/08h e mantido corticóide
vo.
Com 10 dias no controle apresentava evolução ainda com
episódios de otalgia OD, desanimo, inapetencia e à 03
dias apresentou queixas de diplopia e a Mãe notou
assimetria no olho direito. Ao exame OT OD MT opaca sem abaulamento,
movimento de abdução do olho direito expontaneo e
induzido ausente. Com HD de OMA + complicação
neurológica(paralisia do n. abducente) foi efetuado: *
Avaliação Oftalmológica - Confirmando paralisia
do n. abducente e FO normal
*Avaliação Neurológica - Único sinal
encontrado a paralisia do n. abducente
* CT de Mastóidea - Opacificação da
células aéreas da mastóidea e orelha
média sem sinais de lesões osteolíticas
ou aspecto de colesteatoma.
*CT Craneoencefálica - normal
*Audio - Condutiva leve na OD, e Impedanciometria com curva Tipo B
na OD
*Hemograma - Leucocitose com desvio para esquerda e
granulações tóxicas.
(Obs.: paciente já fazia controle pós tratamento para
OMS apresentando últimos exames e otoscopia normal durante
todo o ano de 1999.)
Cd. tomada: * internado para tratamento clínico com
evolução e acompanhamento do serviço de
Neuropediatria, usando Ceftriaxona 1,5g ev de 12/12h e dexametasona
04mg ev de 06/06h.
Submetido à timpanotomia para tubo de
ventilação na OD (+) com saida de
secreção serosa e inserção de
dreno tipo Shepard e cauterizaçào de cornetos
bilateralmente.
Evoluiu após 72 hs de internação com
regressão da paralisia do n. abducente apresentando hoje no
quinto dia apenas com diplopia ao olhar extremo em
abdução do olho direito.
Esta com alta prevista para o décimo dia de
internação , persitir com antibiotico por um
período de 15 dias; já esta no "desmame" de
corticóide e controle ORL/Neuropediátrico devendo
solicitar nova CT de mastóidea com 30 dias.
Gostaria de comentários sobre o caso e sugestões para
o acompanhamento.
Obrigado
