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O Estado Atual do
Biodireito,
Maria Helena
Diniz
de acordo com o novo Código Civil,
São Paulo, Saraiva, 2002, 2a. ed.
Páginas 275-280
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Determinação da morte encefálica
para fins de transplante de órgãos e a
questão da vida residual
1. "há uma grande preocupação
na determinação do momento exato da morte encefálica, pois, como diz Vega
Diaz (376): "um segundo pode ser a unidade de tempo que faça de um sujeito
vivo um cadáver, mas também pode fazer de uma
morte um homicídio".
2. "Como admitir que alguém seja morto para poupar a
vida de outrem? Estará o doador realmente sem vida? Quando se produz a morte
encefálica de uma pessoa? Para sua comprovação bastaria a realização de exames
complementares que demonstrem a parada da atividade bioelétrica
encefálica?"
3. "Impossível será dispensar a evidência
da morte encefálica, pois, se ela for mera aparência, o transplante poderá dar
origem a um homicídio culposo (377)."
4. "o problema da determinação da morte
encefálica ainda assim persiste, porque esses critérios, na verdade, são
prognósticos e não diagnósticos, e, além disso, o
teste da apnéia constitui um grande risco para o paciente-doador, pois poderá
comprometer irreversivelmente a circulação de sangue ao cérebro, induzindo a
morte, quando deveria tão-somente diagnosticá-Ia."
5. Por que isso ocorre? O teste de
apnéia, em que se desliga o respirador por 10 minutos, mesmo com medidas que
tentam, mas não conseguem, completamente, prevenir a ocorrência da falta de
oxigênio durante o teste, pode determinar a morte do paciente por efeitos
deletérios referentes à falta de suprimento sangüíneo cerebral. Além disso, há
casos de recuperação total de pessoas tidas como mortas, de acordo com os atuais
critérios de diagnósticos de morte encefálica, através da aplicação do
tratamento por hipotermia, que consiste na redução da temperatura do corpo
humano de 37°C para 33°C ou 34°C, durante 12 a 24 horas, para normalizar a
pressão no interior do crânio, impedindo que sua elevação faça cessar a
circulação cerebral, reduzindo também o edema cerebral, que é um dos principais
fatores da elevação da pressão cerebral, e paralisando as reações químicas que
levam as células nervosas à morte. Vítimas de traumatismos cranianos graves e
paradas cardíacas prolongadas (30 a 47 minutos de duração) tiveram suas funções
neurológicas recuperadas, ou quase completamente recuperadas, com o emprego da
terapia hipotérmica. A utilizaçãoda hipotermia pode salvar mais de 70% de
pessoas tidas como mortas, segundo os atuais critérios de diagnóstico de morte
encefálica.
Logo o não uso dessa terapêutica, quando a alternativa oferecida é
o teste da apnéia para beneficiar possíveis receptores de órgãos e tecidos,
configuraria crime de omissão de socorro (382).
6. Conclusão da
Autora: Prudente seria então acatar para fins de transplantes
apenas a teoria da morte encefálica total, segundo a qual o óbito só ocorre em
caso de morte do tronco encefálico, onde se encontram os centros nervosos
superiores, que sustentam a respiração e a circulação sangüínea (383),
caracterizando-se pela ausência de atividade encefálica comprovada por exames
laboratoriais, como eletroencefalograma, carótido-angiografia ecodoppler ou
mapeamento cerebral, e desde que configurados todos os critérios clínicos e
complementares exigidos pela Resolução CFM n. 1.480/97, SEM A REALIZAÇÃO DO
PERIGOSO TESTE DA APNÉIA (grifos nossos) , mediante comprovação de
médicos especializados e ponderados. Todavia, entendemos que seria preciso
repensar o conceito de morte encefálica e os testes e exames para
diagnosticá-Ia. Seriam necessários, pensamos, uma nova estipulação legal sobre o
assunto, devidamente complementada pelo Conselho, e um novo conceito científico,
mais rigoroso e seguro, de morte, para fins de transplante.
***** "A noção comum de morte tem sido a ocorrência de parada
cardíaca prolongada e a ausência de respiração, ou seja, a cessação total e
permanente das funções vitais, mas, para efeito de transplante, tem a lei
considerado a morte encefálica, mesmo que os demais órgãos estejam em pleno
funcionamento, ainda que ativados por drogas (374).
Assim sendo, não se aguarda a parada cardiorrespiratória e a
conseqüente autólise dos órgãos, bastando a ocorrência de dano encefálico de
natureza irreversível que impeça a manutenção das funções vitais, devendo
empregar-se os recursos de terapia intensiva para garantir a perfusão dos demais
órgãos durante um período que possibilite sua utilização em transfusão (375).
Para salvar uma vida será preciso atuar imediatamente sobre o cadáver-doador e
manter seus órgãos em funcionamento até sua retirada para o transplante. Só as
cómeas poderão ser retiradas após a parada cardíaca.
Como os transplantes de certos órgãos requerem seu uso em
questão de minutos, há uma grande preocupação na
determinação do momento exato da morte encefálica, pois, como diz Vega Diaz
(376): "um segundo pode ser a unidade de tempo que faça de um sujeito vivo um
cadáver, mas também pode fazer de uma morte um homicídio".
Como fazer um transplante sem precipitar a morte do
doador? Para a equipe médica que vai diagnosticá-Ia o drama moral é forte,
pois um erro poderá custar a vida do paciente se sua morte
for declarada precipitadamente. Como admitir que alguém seja morto para
poupar a vida de outrem? Estará o doador realmente sem vida? Quando se produz a
morte encefálica de uma pessoa? Para sua comprovação bastaria a realização de
exames complementares que demonstrem a parada da atividade bioelétrica
encefálica?
Impossível será dispensar a evidência da
morte encefálica, pois, se ela for mera aparência, o transplante poderá dar
origem a um homicídio culposo (377). Deveras, poderá haver erro de
diagnóstico, como o ocorrido com J ason Arthur Rae, que, dado como morto ao
sofrer, em 14 de julho de 1973, uma grave lesão cerebral numa piscina, nos
Estados Unidos, tendo sua mãe anuído no transplante de seus rins e fígado, respondeu aos estímulos de dor quando os médicos se preparavam
para a operação, recobrando a respiração em 45 minutos depois
(378).
Como se vê não é tarefa fácil diagnosticar a morte encefálica
ou neurológica, que vem a ser a abolição total e definitiva das atividades do
encéfalo, de que dependem, fundamentalmente, todas as demais funções orgânicas.
Com a morte das células do sistema nervoso central, das funções vitais, a única
que pode permanecer é o batimento cardíaco, porque o coração tem um sistema de
controle independente daquele. Será imprescindível sua constatação, mediante
critérios científico-técnicos rigorosos, por médicos especializados e do mais
elevado sentido ético (379).
Muitos médicos recorrem ao eletroencefalograma plano, ou seja,
à ocorrência do silêncio ou da não-subsistência de impulsos elétricos nesse
grande centro nervoso superior, pois, em assim sendo, toda atividade biológica
que registre o resto do organismo importaria somente em subsistência de vida
puramente celular, já que o indivíduo estaria desintegrado definitivamente
como pessoa. Mas o eletroencefalograma plano deverá perdurar por um lapso
de tempo apreciável, porque se têm comprovado casos de indivíduos que o acusaram
e, não obstante isso, recuperaram sua consciência horas mais tarde.
Foi por tal razão que no Congresso Internacional de
Transplante de Órgãos, celebrado em Madri, preferiu-se falar em "silêncio
bioelétrico cerebral que se mantenha por 24 horas" (380). Mesmo assim, como se
poderia admitir a morte encefálica se na intoxicação barbitúrica pode haver uma
atividade elétrica silenciosa e persistente durante horas ou dias, depois do que
o paciente se restabelece? Bastaria para o diagnóstico de morte encefálica uma
atividade do cérebro silenciosa e persistente captada pelo eletroencefalógrafo?
Seria suficiente uma avaliação da cessação de atividade cerebral ou a observação
do traçado isoelétrico do cérebro para se concluir pelo estado de
morte?
Em 1980, nos Estados Unidos, o "Ato de Determinação Uniforme
da Morte" (381) entendeu que estaria morto quem sofresse parada irreversível das
funções respiratória e circulatória ou de todas as do cérebro. O Comitê da
Escola de Medicina de Harvard determinou, por sua vez, que no conceito de morte
encefálica deverão existir os seguintes sinais: inconsciência total e falta de
resposta a estímulos externos, ausência de respiração e reflexos e
eletroencefalograma plano. Outros estudiosos acrescentam, ainda, a queda
de tensão arterial, hipotonia muscular etc.
Como se pode ver o traçado isoelétrico
silencioso e persistente não é suficiente para o diagnóstico da morte
encefálica, porque pode ser transitório, por isso a Resolução n. 1.480/97
do nosso Conselho Federal de Medicina, ao declarar que a parada total e
irreversível das funções encefálicas equivale à morte, conforme já estabelecido
pela comunidade científica mundial, aponta os seguintes critérios para sua
configuração:
a) clínicos: coma aperceptivo com arreatividade
inespecífica, dolorosa e vegetativa, de causa definida, ausência de reflexo
corneano, oculoencefálico, oculovestibular e vômito e positividade do teste de
apnéia, excluindo desses critérios os casos de intoxicação metabólica, por droga
ou hipotermia; e
b) complementares: ausência das atividades bioelétrica
ou metabólica cerebrais ou da perfusão encefálica.
Salienta ainda a Resolução CFM n. 1.480/97 que a parada total
e irreversível das funções encefálicas será constatada por meio da observação
desses critérios registrados em protocolo devidamente aprovado pela Comissão de
Ética da Instituição Hospitalar.
Todavia, o problema da determinação da
morte encefálica ainda assim persiste, porque esses critérios, na verdade, são
prognósticos e não diagnósticos, e, além disso, o
teste da apnéia constitui um grande risco para o paciente-doador, pois poderá
comprometer irreversivelmente a circulação de sangue ao cérebro, induzindo a
morte, quando deveria tão-somente diagnosticá-Ia. Por
que isso ocorre? O teste de apnéia, em que se desliga o respirador por 10
minutos, mesmo com medidas que tentam, mas não conseguem, completamente,
prevenir a ocorrência da falta de oxigênio durante o teste, pode determinar a
morte do paciente por efeitos deletérios referentes à falta de suprimento
sangüíneo cerebral. Além disso, há casos de recuperação total de pessoas tidas
como mortas, de acordo com os atuais critérios de diagnósticos de morte
encefálica, através da aplicação do tratamento por hipotermia, que consiste na
redução da temperatura do corpo humano de 37°C para 33°C ou 34°C, durante 12 a
24 horas, para normalizar a pressão no interior do crânio, impedindo que sua
elevação faça cessar a circulação cerebral, reduzindo também o edema cerebral,
que é um dos principais fatores da elevação da pressão cerebral, e paralisando
as reações químicas que levam as células nervosas à morte. Vítimas de traumatismos cranianos graves e paradas cardíacas
prolongadas (30 a 47 minutos de duração) tiveram suas funções neurológicas
recuperadas, ou quase completamente recuperadas, com o emprego da terapia
hipotérmica. A utilizaçãoda hipotermia pode salvar mais de 70% de pessoas tidas
como mortas, segundo os atuais critérios de diagnóstico de morte encefálica.
Logo o não uso dessa terapêutica, quando a
alternativa oferecida é o teste da apnéia para beneficiar possíveis receptores
de órgãos e tecidos, configuraria crime de omissão de socorro
(382).
Parece-nos que, ante a gravidade da questão, não se poderia
mesmo admitir a teoria da morte cerebral superior, que sustenta que as funções
críticas que definem o ser humano seriam as nervosas superiores, como a
consciência psicológica, a memória etc., que usam como instrumentos os
hemisférios cerebrais. Com o desaparecimento dessas funções, a pessoa ficaria em
estado vegetativo persistente (EVP) , seria um morto, ainda que seu coração
continuasse a bater e seu pulmão respirasse sem o auxílio de aparelho. Já houve
casos de pacientes em estado vegetativo persistente que viveram mais de 30 anos,
outros que se recuperaram depois de um longo tempo em estado vegetativo, e
alguns até mesmo chegaram a lembrar de conversas dos médicos enquanto estavam
inconscientes. Prudente seria então acatar para fins de
transplantes apenas a teoria da morte encefálica total, segundo a qual o óbito
só ocorre em caso de morte do tronco encefálico, onde se encontram os centros
nervosos superiores, que sustentam a respiração e a circulação sangüínea (383),
caracterizando-se pela ausência de atividade encefálica comprovada por exames
laboratoriais, como eletroencefalograma, carótido-angiografia ecodoppler ou
mapeamento cerebral, e desde que configurados todos os critérios clínicos e
complementares exigidos pela Resolução CFM n. 1.480/97, SEM A REALIZAÇÃO DO
PERIGOSO TESTE DA APNÉIA (grifos nossos) , mediante comprovação de
médicos especializados e ponderados. Todavia, entendemos que seria preciso
repensar o conceito de morte encefálica e os testes e exames para
diagnosticá-Ia. Seriam necessários, pensamos, uma nova estipulação legal sobre o
assunto, devidamente complementada pelo Conselho, e um novo
conceito científico, mais rigoroso e seguro, de morte, para fins de
transplante.
Bibliografia citada:
373. Sobre a retirada post mortem de órgãos e tecidos é
o que dispõem: a Lei n. 9.434/97, arts. 32,42, §§ 12 a 32,72, parágrafo único, e
82, o Decreto n. 2.268/97, arts. 16, §§ 12 a 62, 17, parágrafo único, 18 e 19,
§§ 12 a 42,21 e 33, e o Código Penal, art. 211.
374. Álvaro Villaça Azevedo, Lei de transplantes e doação
presumida de órgãos e tecidos, Jornal do Advogado, 212:
13; José Todoli, Ética dos transplantes,
cit., p. 36. Em 1968, em Genebra, representantes da OMS
e da UNESCO apresentaram os seguintes critérios para determinação da morte:
parada de toda resposta ao meio ambiente; abolição completa dos reflexos e perda
do tônus muscular; suspensão da respiração espontânea; queda brusca da pressão
arterial com a retirada dos meios para mantê-Ia elevada; traçado
eletroencefalográfico totalmente linear, obtido com garantias técnicas
definidas. Esclareceram, ainda, que esses critérios não são válidos para
crianças, para pacientes com hipotermia ou em intoxicações agudas de qualquer
espécie. Consulte: Genival Veloso de França, Direito médico, cit., p. 410
1; José Raul Torres Kirmser, Responsabilidad, cit.,
p. 137-9.
375. Regina Ribeiro Parizi e Nei Moreira da Silva,
Transplantes, in Iniciação
à bioética, cit., p. 164.
376. Vega Diaz, Blanco y Negro, Madrid,
20-1-1968.
377. Paulo José da Costa Jr., O transplante de coração em face
do direito
penal brasileiro, RT,
389:309.
378. Antônio Chaves, Direito à vida e ao próprio
corpo. cit., p. 229-30.
379. José Adriano Marrey Neto, Transplantes de órgãos - nova
disciplina, RT,681:437.
380. Eduardo Nóvoa Monreal, Los problemas jurídico-sociales
dei trasplante de corazón, in Problemas actuales de Ias ciencias penales y Ia
filosofía dei derecho, Buenos Aires, Pannedillo, 1970, apud Antônio Chaves,
Direito à vida e ao próprio corpo, cit., p. 230.
381. Guidelines for the determination of death, lAMA,
246:2184-6, 1981.
382. É a lição do neurologista Cícero Galli Coimbra, Morte
encefálica e transplante de órgãos, Catolicismo, 582:28-9. Vide
José Mitchell, Definição de morte cerebral vai mudar, Jornal do Brasil,
16-2-2000, p. 12. Já houve caso de pessoa tida como morta que, ao se
recuperar, reconheceu enfermeira que lhe removera as próteses dentárias enquanto
estava em coma profundo (Shankar Vedantam, Quase morte, objeto de estudo
científico, O Estado de S. Paulo, 25 dez. 2001, p. A8). E, além
disso, há clínica de criogenia, na cidade de Scottsdale, no Arizona (EUA), que
domina técnica de ressurreição pelo congelamento, comprometendo-se a manter o
corpo por 200 anos a partir do óbito, observa Ivan Padilha, De volta para o
futuro, Época, 29 abro 2002, p. 66.
383. Jaime Espinosa, Questões de bioética, cit., p.
49-50.
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