Tiens j'arrive sur le tard pour cette rea Pas ete voir l'histoire de cas dans le courriel initial Et pas suivi le reste de conversation
Les choques cardio-genics sont maudits Ils sont difficile a gerer cliniquement prehospitalement Et le "devenir" du Pt est jamais tres bons Ce qui me derange au plus haut point Et S.V.P. corriger moi C'est que je ne vois nul part d'auscultation respiratoire ! ! ! (volume, bruit, = ???) Il respire agonal (reflex sans/peu de mouvement d'air ?) Ou y'a t-il echange d'air acceptable ??? Je devine que, dans ce cas ci la respiration etait nominalement efficace De suite Je n'aurais pas faitr de RCR.. parce que pas en Arret (Normal, Non ?) Les choques cardiogenic en prehosp sont difficile Parce qu'il nous manque enormement d'info Et il faut la substituer avec une jugote clinique (plus faible vue notre bas niveau d'exposition) ET C'EST PATIENT SONT EXTREMEMENT FRAGILE Leur reserves (de survie) sont epuise C'est une difference entre la medecine d'ugence et celle de soins intensifs Rappel 1 LA circulation c'est essentiellement 3 choses La pompe Le volume La vasculature Laquel fait defaut ? Quel est la faille PRIMAIRE ! ? Le volume ! ? Saignement occulte... pense pas La vasculature ? C'est certain... mais est-ce la faille primaire ? Quel est la cause (hyoxie-vasodilat ? secondaire au choque ou prob resp... et toutes les autres causes possible Meds O.D. ? electrolytes ? Ph ? La pompe ? 140... le coeur est bon mais... y-a til une gene mecanique (Tamponade, Pneumo sous Tension, endo/myo -cardite ? y-a til une gene circulatoire E. P. ? La rapidite du declenchement va etre un des indices importants Et va affecter le Dx et la priorite des traitements Le bonhomme etait correct le matin ! ? hhhhmmmmm ! L'elephant dans la chambre a occulte ici C'est la composante respiratoire Y a t-il un prob respiratoire primaire ??? Si non Y faut aller totalment mollo avec l'intubation Rappel 2 La perfusion cerebral c'est : La respiration/ventilation O2 La circulation (voir rappel 1) ... Ajouter la respiration cellulaire (Bof ! ?... empoisonnement cyanure, autres ?... pense pas) Ce qui est certain Et je me repete c'est que l'intubation/ventilation mecanique va nuire a la circulation SUR ET CERTAIN Il faut peser absolument le pour et le contre (note dans les conclusions) Et je ne pense pas que cela ait ete bien fait dans de cas ci Il aurait fallu S'assurer une meilleur prise en chage circulatoire avant de challenger le systeme par une RSI/Intubation 2 grosses voie veineuses, cathecholamine (Dobu ou Dopa), un fluid challenge (reponse au challenge ? = Rx/Dx) Ou de tout simplement faire du bon BLS des voies respiratoires Il est difficile de completement juger par personne interpose Mais le manque de consideration pour la resp. a juger parle manque de detail En est peut-etre un indice de cette (in)consideration L'autre indice derangeant est le bolus de 6mg C'est pas un coup classique C'es de la geographie, culture Medicale differente ou de simplement de l'ignorance ? La demi-vie de l'adre est tres courte (1 mg au meme titre que 6 mg) (Parcontre un peu plus long si en choque) Et ne remplace aucunement un bon drip Au contraire un tel bolus risque plus de destabiliser ce qui marchait (nominalement) encore "C’est alors que le patient amène son bras droit sur son visage est ôte le masque que le médecin utilisait pour l’assistance ventilatoire. Dans son élan, il se met en PLS gauche" (Pas mal champion pour un Pt sans pouls... ) Bref Pas sur que j<aurait donner autant de Volume Pour sur j<aurai voulu savoir l effet clinque des premiers bolus Cathecholamine Commence doucement et ajuster a la reponse du Pt J'aurais pas intuber Si intuber, j'aurais pas fait de RSI... aurait pas eu besoin (Glasgow au plancher) Cela prend beaucoup de savoir et d'experience pour poser tous les gestes de soins avances ... et un petit peu plus Pour ne pas les poser Charles ----- Original Message ---- From: jeffery brown <[EMAIL PROTECTED]> To: [email protected] Sent: Tuesday, July 10, 2007 7:35:50 AM Subject: SMU-L: Re: SMU-L: Re: SMU-L: Re: SMU-L: Re: SMU-L: Réanimation intéressante ... Steph, Comme d'habitude, encore un fois votre logique est exemplaire. J'aurai personnellement tendance à partir la soluté en flush, et par la suite préparer les amines, pour les mettre soit en piggy-back, soit dans un autre ligne séparé. Mais, comme les médecins pratique la médicine, nous aussi on pratique la paramédicine, et on travaille avec les guidelines, et non pas des protocoles rigides. Donc plusieurs réponses sont bonnes. (ooops, mon erreur, on est au Québec. ;-p ) Jeff On 7/9/07, stephan gascon <[EMAIL PROTECTED]> wrote: Jeff C'est certain que j'aurais entrepris le salin le plus tôt possible. Les contraintes fonctionnelles de réanimation influencent grandement l'administration des bolus cependant. Je ne t'apprendrai rien en te disant que le tonus veineux est quasi inexistant lors d'un choc grave ou d'un ACR, et que partir un IV avec une 14g ou un 16g est plus difficile qu'avec une 18g ou une 20g (bien que certaines personnes pourraient manquer un clou dans un tuyau de poêle, mais bref). Donc si on s'enligne vers une perfusion d'urgence avec une 18g, ton bolus normal de 250cc va prendre un bon 10 minutes à s'infuser, never mind le litre complet. D'où mon approche simultanée des amines avec le bolus. Une fois les amines entrepris, on se lance vers un jugulaire externe pour avoir une deuxième voie veineuse à gros débit, et tu pousses ton deuxième bolus plus rapidement. Les paramédics de Montréal sont pas mal "king" sur les jugulaires externes, donc il est probable qu'içi les paramédics auraient pu partir directement avec une jugulaire. Ca changerait la vitesse du bolus, mais ça n'aurait probablement pas plus de résultat en bout de ligne. Le point que je voulais amener initiallement, c'est que j'aurais donné une drip d'amine plutôt que les bolus, en gardant en tête que le bolus n'allait probablement pas donné grand chose. Dans le cas mentionné, je compare ça à une automobile avec un grosse cylindrée. Si tu écrases la pédale dans le fond (bolus d'épi) l'auto va faire du surplace et ne va pas avancé ou à peine. Si tu appuies sur la pédale graduellement (drip d'épi) l'auto va avancer jusqu'au limite possible du moteur (coeur) ou jusqu'à ce que tu atteignes la vitesse que tu désires. Mais je ne suis pas un spécialiste des drips d'épi. Charles a plus pas mal plus d'expérience et de connaissance là-dessus. J'en défère à lui sur ça. Salutations Stéphan Gascon On 7/9/07, jeffery brown <[EMAIL PROTECTED] > wrote: > Stéphan, > > T'aurais pas débuté avec un simple bolus de 1000 de salin? > > KISS, no? > > Jeff Brown > > > > On 7/9/07, stephan gascon < [EMAIL PROTECTED]> wrote: > > Pour répondre à la question, non pas vraiment. Bien entendu, on parle > > d'une analsye rétrospective d'un résumé de cas. > > > > On comprend à la lecture du réçit, que le patient est en choc > > cardiogénique. Le bolus n'est bien sûr pas une mauvaise idée, mais le > > raisonnement de l'intervenant est basé sur des bases de traumatologie > > plutôt que de base cardiologique. > > > > Pour l'avoir vu à l'échocardiogramme, une personne peut avoir un > > rythme sinusal sur le moniteur, avoir une fonctionnement du coeur, et > > pas avoir d'éjection de sang du coeur (au son, le coeur éjectait du > > sang au 3-4 battements). > > > > Le fait que la machine donnait une pression mais qu'il n'y avait pas > > de pouls carotidiens ou fémoraix et associé au fait que le patient > > respirait à une fréquence normale m'enligne plus sur un choc > > cardiogénique sévère plus qu'un AESP. Le fait qu'il est un GCS qui > > augmente après des interventions de base m'oriente plus vers un choc > > profond qu'un AESP. > > > > Pour ma séquence de soins, j'aurais plutôt opté pour partir une > > perfusion d'amine, genre drip d'épinéphrine ajustée au résultat, > > plutôt que des bolus d'épinéphrine et des compressions externes. La > > pression est en haut de 80 sans évidence de surcharge, donc on aurait > > pu ajouter dobutamine ou dopamine (on comprend que ce sont les 3 > > presseurs normalement utilisés en préhosp) en fonction des saveurs > > locales. > > > > Puis transport vers le CH pour une prise en charge par un urgentologue > > puis un cardiologue. Un écho cardiaque aurait été révélateur sur > > l'étendu de la fonction cardiaque réelle. > > > > Tu laisses pas un AESP à la maison, surtout avec un rythme à 140 et la > > machine qui te donne une pression dans les 80. Tu peut faire pas mal > > de chemin avec ça. > > > > On repassera pour la "longue réanimation" à la maison. > > > > En ce qui a trait à l'absence de pouls carotidien, une étude d'il y a > > qq années indiquait que les professionnels de la santé avaient de la > > difficulté à palper un pouls carotidien. > > > > Dans l'ensemble, quelqu'un a parti sur un diagnostique (AESP) et ne > > l'a pas ajusté (vers choc cardiogénique sévère) en fonction de > > L'ENSEMBLE des éléments cliniques disponibles (pression artérielle > > présente, rythme cardiaque organisé, GCS qui augmente) pour optimiser > > la séquence de traitement au patient. > > > > Mon opinion, bien sûr. > > > > Stéphan Gascon > > > > > > On 7/8/07, Alexandre Lacombe < [EMAIL PROTECTED]> wrote: > > > Auriez-vous fait les memes gestes ? > > > > > > > http://www.swissrescue.ch/feedback/feedback_affiche2.php?id=67 > > > > > > > > > --------- > > > Plusieurs autres resume d'intervention a l'adresse suivante: > > > > > > > http://www.swissrescue.ch/index.php?rubrique=feedback_affiche1&lang=f > > > > > > --- SMU-L Le Petit Compendium 2007, guide de référence sur les médicaments 2007, est maintenant disponible. Réservez votre copie sur le site www.lepetitcompendium.com <http://www.lepetitcompendium.com> -- Jeff Brown [EMAIL PROTECTED]
