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Bonjour,
La question de la stabilit� ou de l'instabilit� est
une question fort int�ressante, surtout � l'urgence, et parfois galvaud�e, � on
sens. Je ne trouve pas, pour ma part, que ce patient soit particuli�rement
instable et m�rite un choc tout de suite.
Dans mon esprit, le mot "instabilit�" signifie
quelque chose comme: atteinte des fonctions vitales mettant en jeu le pronostic
vital. Une TA � 80/50 peut-�tre un signe d'instabilit� ou bien la TA normale de
quelqu'un qui est asymptomatique: dans le second cas, il n'y a aucun pronostic
vital en jeu.
L'instabilit� est d'ailleurs probablement li�
beaucoup plus � la notion de livraison d'O2 que de signes vitaux proprement
dits. Si un patient est conscient, orient�, respire normalement, demeure bien
perfus�, je ne vois pas tellement en quoi il est "instable": si rien ne change,
ce patient peut demeurer ainsi de longues heures.
Je suis �galement contre la notion, v�hicul�e
surtout par l'ACLS, que instabilit� = cardioversion, pour beaucoup d'arythmies.
Exemple: une patiente avec st�nose mitrale rentre en FA rapide � 160 et
insuffisance cardiaque � l'urgence. Elle sature � 91%, est diaphor�tique.
Connue pour coeur normal par ailleurs et FA chronique.
Je me souviens bien de ce cas que j'avais vu avec
un MD qui faisait un stage chez nous. Son r�flexe: CV. Mais pourquoi? Elle n'est
pas en train de mourir? Il n'y a pas de notion "time is muscle" ici. Cette
patient �tait en OAP � cause d'un rythme cardiaque trop rapide et d'un temps de
remplissage ventriculaire trop court. 10 mg de lopressor IV et 10 minutes apr�s,
elle roulait � 100 et se sentait tr�s bien.
Dans le cas qui nous occupe, il s'agit d'un jeune
homme. Il n'a surement pas une FE � 20% parce qu'il ne tol�rerait pas cette
fr�quence. Il est peut-�tre en IM mais j'en doute. Il s'agit probablement d'une
TV idiopathiquebeaucoup plus fr�quente � cet age. Et tr�s bien tol�r�e � cette
fr�quence. Ces patients r�pondent d'ailleurs tr�s bien aux anticalciques et
quittent souvent avec du verapamil, par exemple, en attente d'ablation de TV. il
ne seront pas n�cessairement hospitalis�s � chaque TV si le probl�me est bien
connu et document� par EPS.
Un jeune homme avec un coeur normal qui roule � 200
tol�re g�n�ralement tr�s bien cette vitesse, peu importe l'arythmie en cause. Ce
type d'arythmie d�g�n�re plus rarement en FV, pour laquelle de toutes fa�on il y
a un traitement d�finitif rapide.
Pourquoi donc cardioverser un patient jeune dont
l'�tat de conscience est normal, respire normalement ou presque, est perfus�
ad�quatement? Aucune urgence imm�diate.
Je ne le mettrais surement pas sur un lit
monitoris� de l'�tage en attente d'un consultant en cardiologie le lendemain.
Mais le CV veut dire: s�dation assez profonde (risque d'aspiration), hypotension
induite par s�datif. Donc risque � mon avis plus grand que de tenter un
antiarythmique tout en surveillant le patient de tr�s pr�s.
Ciao
Alain Vadeboncoeur MD
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