URG-L: =?iso-8859-1?Q?Re:_URG-L:_homme_32_ans_=E0200/mn?=

[Alain Vadeboncoeur]

Ha.   C'est donc un WPW avec un tachycardie de re-entreee antidromique, le QRS �tant large le courant descendant passe par le faisceau accessoire et remonte.   Seul curiosit�, la vitesse de conduction, qui me semble tr�s rapide globalement pour ce type de circuit. J'imagine que le faisceau n'est pas tr�s loin du noeud AV.   Pas fou r�trospectivement le Mg dans ce cas, m�me si je ne peux pas commenter. Agit en fait comme un anticalcique pour bloquer au niveau du noeud AV. Mais dans le contexte d'une TA limite j'aurais h�sit� puisque le risque de vasodilatation est aussi l�. �videmment, � ma connaissance, il ne joue pas sur le faisceau accessoire.   Quant � la possibilit� de TV, je songeais davatnage � une TV de la chambre de chasse du VD (qu'on voit beaucoup � l'ICM mais peut-�tre qu'il y a un petit biais :-)) et qui r�pond AUSSI d'ailleurs au magn�sium, tr�s probablement, peisqu'elle r�pond aux anticalciques. Est-ce que une stimulation du nerf vague ralentit aussi la conduction r�trograde du noeud AV? je ne sais pas. Si oui, la s�quence es peut-�tre: Mg, hypotension, tonus vagal, bloc AV, conversion.   Je demeure sur ma faim. Une tachycardie � complexe large aussi rapide peut tout de m�me �tre une TV. Je pense que ce patient a besoin d'�tre admis pour une �tude �lectrophysiologique, pour confirmer l'absence de TV et soit pour ablation du faisceau ou de la TV (ce type de TV s'am�ne bien � l'ablation, contrairement � la TV isch�mique, qui est beaucoup plus probl�matique � ablater.   Je demeure avec mon choix d'amio tout de m�me.   Ciao. Tr�s beau cas. MAIS SI VOUS AVIEZ VU L'ARYTHMIE QUE J'AI VUE HIER SOIR! Je vais tenter d'installer mon SCAN aujourd'hui pour concurrencer Taboulet.   Bonne journ�e!   Alain V ----- Original Message ----- From: taboulet To: URG-L Mailing List Sent: Thursday, March 21, 2002 7:13 AM Subject: URG-L: homme 32 ans �200/mn Voil� la suite. Pour l'�valuation de la stabilit�, discut�e finement par Alain V., j'ajouterai qu'il est venu � pied. Enfin, il serait bon d'essayer de se mouiller un peu quand au m�canisme de cette tachycardie � complexes larges. L'aspect ECG est plutot en faveur d'une TV mais ce brave immigr� chinois de 32 ans.a une probabilit� plus faible d'avoir une TV r�v�latrice d'une cardiopathie isch�mique que d'avoir une TSV � complexes larges (car les TV surviennent dans presque 95% des cas sur cardiopathie isch�mique). Mais c'est vrai que le dogme toute "tachycardie a QRS larges est une TV jusqu'� preuve du contraire" doit �tre consid�r�e. ---------- Prise en charge par le R�animateur car nous n'avons aucun cardiologue sur place le dimanche. Aucune manoeuvre vagale n'a �t� essay�e. Le traitement comprend initialement 1 litre de s�rum physiologique en remplissage rapide (peu  efficace), puis quatre ampoules de Sulfate de Magn�sium en 30 minutes (2 puis encore 2 en 15 minutes). A la fin de la perfusion (30eme min), le malade se redresse vomit un bon coup et va mieux. On observe une r�duction de la tachycardie sur l’ECG ci-dessous. Quel �tait le m�canisme initial de cette tachycardie ? R�trospectivement vous ne regrettez pas votre choix th�rapeutique ? (Ne commentez pas le choix du r�animateur SVP) ----------- Je vous dirais plus tard ce que les recommandations nous disent de faire en pareil cas (et ce que j'aurai fait).   Alain Vadeboncoeur a *crit : Bonjour,La question de la stabilit� ou de l'instabilit� est une question fort int�ressante, surtout � l'urgence, et parfois galvaud�e, � on sens. Je ne trouve pas, pour ma part, que ce patient soit particuli�rement instable et m�rite un choc tout de suite. Dans mon esprit, le mot "instabilit�" signifie quelque chose comme: atteinte des fonctions vitales mettant en jeu le pronostic vital. Une TA � 80/50 peut-�tre un signe d'instabilit� ou bien la TA normale de quelqu'un qui est asymptomatique: dans le second cas, il n'y a aucun pronostic vital en jeu. L'instabilit� est d'ailleurs probablement li� beaucoup plus � la notion de livraison d'O2 que de signes vitaux proprement dits. Si un patient est conscient, orient�, respire normalement, demeure bien perfus�, je ne vois pas tellement en quoi il est "instable": si rien ne change, ce patient peut demeurer ainsi de longues heures. Je suis �galement contre la notion, v�hicul�e surtout par l'ACLS, que instabilit� = cardioversion, pour beaucoup d'arythmies. Exemple: une patiente avec st�nose mitrale rentre en FA rapide � 160 et insuffisance cardiaque � l'urgence. Elle sature � 91%, est diaphor�tique.  Connue pour coeur normal par ailleurs et FA chronique. Je me souviens bien de ce cas que j'avais vu avec un MD qui faisait un stage chez nous. Son r�flexe: CV. Mais pourquoi? Elle n'est pas en train de mourir? Il n'y a pas de notion "time is muscle" ici. Cette patient �tait en OAP � cause d'un rythme cardiaque trop rapide et d'un temps de remplissage ventriculaire trop court. 10 mg de lopressor IV et 10 minutes apr�s, elle roulait � 100 et se sentait tr�s bien.Dans le cas qui nous occupe, il s'agit d'un jeune homme. Il n'a surement pas une FE � 20% parce qu'il ne tol�rerait pas cette fr�quence. Il est peut-�tre en IM mais j'en doute. Il s'agit probablement d'une TV idiopathiquebeaucoup plus fr�quente � cet age. Et tr�s bien tol�r�e � cette fr�quence. Ces patients r�pondent d'ailleurs tr�s bien aux anticalciques et quittent souvent avec du verapamil, par exemple, en attente d'ablation de TV. il ne seront pas n�cessairement hospitalis�s � chaque TV si le probl�me est bien connu et document� par EPS.Un jeune homme avec un coeur normal qui roule � 200 tol�re g�n�ralement tr�s bien cette vitesse, peu importe l'arythmie en cause. Ce type d'arythmie d�g�n�re plus rarement en FV, pour laquelle de toutes fa�on il y a un traitement d�finitif rapide.Pourquoi donc cardioverser un patient jeune dont l'�tat de conscience est normal, respire normalement ou presque, est perfus� ad�quatement? Aucune urgence imm�diate.Je ne le mettrais surement pas sur un lit monitoris� de l'�tage en attente d'un consultant en cardiologie le lendemain. Mais le CV veut dire: s�dation assez profonde (risque d'aspiration), hypotension induite par s�datif. Donc risque � mon avis plus grand que de tenter un antiarythmique tout en surveillant le patient de tr�s pr�s. CiaoAlain Vadeboncoeur MD ----- Original Message ----- From:Pierre Baril To: URG-L Mailing List Sent: Wednesday, March 20, 2002 10:56 AM Subject: URG-L: RE: URG-L: homme 32 ans � 200/mn Patient instable : cardioversion �lectrique Patient stable : cardioversion pharmacologique. Dans ce cas pr�cis j’aurais choisi cardioversion �lectrique -----Message d'origine----- De : [EMAIL PROTECTED] [mailto:[EMAIL PROTECTED]]De la part de taboulet Envoy� : 19 mars, 2002 17:45 � : URG-L Mailing List Objet : URG-L: homme 32 ans � 200/mn La garde est tranquille : la routine ECG 1 : Voici l’�lectrocardiogramme d’un homme chinois de 32 ans, qui consulte pour une douleur �pigastrique qui irradie � la base gauche du thorax. La douleur a commenc� par un malaise brutal il y a une heure. L’examen r�v�le une tension � 80/54, un pouls � 200, pas de marbrure, une saturation en oxyg�ne � 97 %, une fr�quence respiratoire � 20/mn, le reste de l’examen clinique et normal. Il n’a aucun ant�c�dent cardio-vasculaire.  Quel traitement auriez-vous entrepris apr�s remplissage rapide peu efficace ? 1. choc �lectrique 2. amiodarone IV 3. ad�nosine IVD 4. diltiazem IV 5. sulfate de magn�sium IV 6. proca�namide IV 7. xyloca�ne 8. autre  Pour vous aider ensuite, vous trouverez ci-joint  �un guide pour l'identification d'une TV et �une traduction des recommandations internationales. (dites moi si c'est pas clair). La suite m�rite de travailler un peu ce dossier (si vous avez le courage) et de l'enseigner � votre tour. P Taboulet