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Cornuz J, Ghali WA, Hayoz D, Stoianov R, Depairon M, Yersin B. Clinical prediction of deep venous thrombosis using two risk assessment methods in combination with rapid quantitative D-dimer testing. Am J Med. 2002 Feb 15;112(3):198-203.
L�article de Jacques CORNUZ et Collaborateurs de Lausanne est particulièrement
important pour un urgentiste qui s�intéresse au diagnostic de phlébite
et à l�emploi (pertinent) des D-Dimères.
Les auteurs ont comparé chez 278 patients le célèbre
score clinique de Wells (Lancet 1997) à un score clinique informel
qui permet, tout comme le score de Wells, de classer la probabilité
pré-test de phlébite dans trois catégories : faible,
moyenne et forte. Cette classification informelle était construite
à partir des éléments classiques à recueillir
pour établir une probabilité empirique de phlébite.
Le deuxième intérêt de ce travail était de combiner
l�utilisation des D-Dimères à ces deux échelles, pour
vérifier l�hypothèse qu�une probabilité faible de
phlébite avec un dosage négatif des D-Dimères (<
500 µg/ml) permet avec sécurité d�éliminer le
diagnostic de phlébite et de ne pas recourir à l�échographie
veineuse des membres inférieurs.
La prévalence de la phlébite profonde était de
29 % dans l�étude. Les valeurs diagnostiques des deux méthodes
d�évaluation de la probabilité pré-test étaient
bonnes (surface sur la courbe ROC 0,72). Les deux méthodes n�ont
pas montré de différence significative dans leur capacité
à classer les patients en probabilité pré-test faible,
moyenne ou forte, mais les concordances entre les deux méthodes
étaient faibles chez certains patients (kappa 0,31). Quelle que
soit la méthode utilisée pour le calcul de la probabilité
pré-test, une phlébite était présente chez
13% des patients qui présentaient une probabilité pré-test
faible (prévalence 39% par le score de Wells et 31% par la méthode
empirique).
La valeur prédictive négative des D-Dimères était
de 96 % (2 faux négatifs chez 49 patients) ; le ratio de vraisemblance
négatif était de 0,14 par le score de Wells et de 0,28 par
estimation empirique du clinicien en cas de probabilité pré-test
faible. Ces deux ratios étaient bons, bien meilleurs que les ratios
de vraisemblance positif (1,39 en moyenne). En utilisant le score de Wells
et un test de D-Dimères ? 500 mg/ml, cette stratégie aurait
permit d�éviter 10 % des échographies veineuses sur l�ensemble
des patients et 26% d�échographie chez les patients avec faible
probabilité pré-test.
Les auteurs concluent que le score de Wells et l�évaluation
clinique classique étaient comparables pour prédire une phlébite
profonde et que, combinés à la mesure des D-Dimères,
ces deux méthodes offraient une valeur diagnostique comparable.
Ces deux méthodes permettent avec sécurité (surtout
le score de Wells) d�utiliser les D-Dimères pour éviter le
recours aux ultrasons. Néanmoins, l�économie dégagée
par cette stratégie paraît faible, puisque seulement 10 %
des patients bénéficieraient de cette stratégie et
probablement moins d�ailleurs, dans la mesure où l�échographie
veineuse permet d�autres diagnostics que celui de thrombose veineuse. Les
auteurs concluent finalement qu�il est essentiel d�enseigner aux cliniciens
une méthode clinique d�évaluation pré-test de phlébite
profonde des membres inférieurs pour améliorer la pertinence
d�emploi des D-Dimères.
Mes conclusions personnelles sont les suivantes.
- 1/ Il faut savoir évaluer une probabilité pré-test de phlébite (mais c�est vrai pour toute maladie). La méthode de Wells semble légèrement meilleure que la méthode empirique, laquelle reste acceptable.
- 2/ Il faut réserver l�emploi des D-Dimères aux probabilités pré-test faibles. Cette stratégie permet dans ce groupe d�éviter environ un quart d�échographie veineuse en urgence pour éliminer le diagnostic de phlébite profonde.
Cornuz J
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