URG-L: Article paru dans Le Devoir.

[JMoisan340]

Poue ceux qui ne l'ont pas vu, cet article paru dans "Le Devoir" est particuli�rement int�ressant.

JMoisan.

Je me souviens... de la sant�

Perspective historique et ex�g�se d'une crise pr�visible


Denis Souli�res
H�matologue et oncologue au CHUM et ancien pr�sident de la F�d�ration des m�decins r�sidents du Qu�bec (1992-97)

�dition du samedi 27 et du dimanche 28 juillet 2002
Deux mots r�sument la crise cr��e par le ministre Legault: pr�visibilit� et improvisation. Le pr�sent texte tentera d'�tre factuel, non �pistolaire, sans r�vision des opinions politiques, pour tenter d'expliquer ces termes et ce qui cr�e la crise actuelle en dressant la liste d'une s�rie d'actions et de d�cisions prises par le gouvernement depuis plusieurs ann�es.

En 1987, la pratique m�dicale s'est modifi�e substantiellement par l'instauration des programmes de m�decine familiale, soit, essentiellement, les m�decins en formation. Il �tait commun � l'�poque, pour bon nombre de m�decins r�sidents, de faire une pratique dite de �moonlight�, c'est-�-dire faire du remplacement dans les urgences un peu partout au Qu�bec. Ces remplacements permettaient aux r�sidents d'arrondir leurs fins de mois tout en aidant les centres hospitaliers en manque d'effectifs � combler les trous dans les plages horaires. La perte du permis de pratique en cours de formation a cr�� la premi�re vraie crise des urgences � la fin des ann�es 80 par une perte nette d'effectifs disponibles.

Les pr�alables � la pratique en urgence se sont encore �raffin�s� quelques ann�es plus tard lorsque furent officialis�s les programmes de formation compl�mentaire en m�decine d'urgence (soit de un � trois ans). Le message sous-jacent �tait que quiconque ne poss�dait pas cette formation �tait probablement inapte ou, du moins, certainement moins habilit� � pratiquer dans l'urgence d'un h�pital.

D'ailleurs, de multiples h�pitaux ont rendu ce type de formation obligatoire � l'obtention de privil�ges hospitaliers de pratique � l'urgence. Ainsi, on r�duisait davantage le nombre de m�decins volontaires et aptes � pratiquer en urgence. La r�action actuelle de m�decins disant ne pas avoir la comp�tence � pratiquer en urgence n'est donc pas spontan�e mais modul�e par des ann�es de discours selon lesquels la m�decine d'urgence serait une sp�cialit� distincte, au m�me titre, par exemple, que la chirurgie ou la cardiologie.

Une association de m�decins pratiquant en urgence s'est donc constitu�e, visant avant tout � permettre l'enseignement et la diffusion de connaissances puis, de fa�on secondaire, � repr�senter les int�r�ts propres des m�decins ayant pour pratique principale l'urgence d'un �tablissement hospitalier. Nous ne visons pas ici � discuter de la pertinence de cette appellation de sp�cialit� ou de revoir le r�le d'agent n�gociateur de l'association des m�decins d'urgence. Cependant, d�s lors que le gouvernement, le Coll�ge des m�decins du Qu�bec et le Coll�ge royal des m�decins et chirurgiens du Canada ont reconnu cette nouvelle entit�, il devenait �vident qu'il y aurait une pression �norme pour reconna�tre une certaine exclusivit� de pratique � ces nouveaux sp�cialistes.

En cons�quence, sans majoration notable des effectifs en formation en m�decine d'urgence et avec l'attrition des m�decins en pratique d�laissant le �quart de garde� occasionnel � l'urgence, il devenait �vident qu'une crise s�v�re d'effectifs surgirait dans un d�lai de cinq � dix ans.

Nous voil� donc dans un mode de backtracking par lequel on tente maintenant de reconna�tre, par une loi sp�ciale temporaire, la comp�tence de la majorit� des m�decins de famille � pratiquer en urgence alors que depuis 10 � 15 ans, on cherche � faire le contraire.

De fait -- et les n�gociations r�centes entre la FMOQ et le gouvernement en sont la preuve --, la plupart des instances du r�seau de la sant� reconnaissent une liste de priorit�s diff�rentes des t�ches des m�decins de famille :
- couverture en CHSLD et en CLSC;
- suivi � domicile;
- constitution de groupes de m�decine familiale (GMF);
- suivi de client�le lourde en cabinet priv�.

De plus, la loi sp�ciale s'inscrit en opposition avec ce qui a permis, depuis environ dix ans, une r�partition g�n�ralement ad�quate des t�ches m�dicales g�n�rales : les activit�s m�dicales particuli�res (AMP). Celles-ci d�finissent les devoirs sp�cifiques d'un m�decin dans une r�gion pour s'assurer qu'il participe aux activit�s dites prioritaires, elles-m�mes similaires � celles dont nous venons de dresser la liste mais comprenant �videmment la pratique � l'urgence.

Fort peu de m�decins ont refus� de participer aux AMP, t�moignant de l'implication g�n�rale du corps m�dical. Ces AMP avaient �t� n�goci�es de bonne foi, justement dans le but d'�viter une r�glementation et un encadrement juridique excessifs de la pratique m�dicale.

La d�cision du ministre Legault consistant � virtuellement mettre fin aux AMP en faisant de l'urgence la seule et unique priorit� gouvernementale est certainement d�monstratrice d'une vision � tr�s courte vue qui, plut�t que de permettre la gestion de d�ficits d'effectifs et de ressources dans plusieurs domaines, cr�era � court terme des �crises de CHSLD�, des �crises de soins � domicile�, des �crises des GMF�.

La m�connaissance du dossier par le ministre est encore plus flagrante lorsqu'il affirme son d�sir de red�finir le statut des m�decins pour en faire, essentiellement, des employ�s de l'�tat. Une d�finition d'employ� signifie aussi d�finition de t�ches, d'horaires et de conditions d'exercice et de travail beaucoup plus rigides que ce que permet l'exercice �lib�ral� de la profession m�dicale.

Jamais plus, avec une convention b�tonn�e, le ministre pourra-t-il demander � des gens de changer de type et de lieu de travail parce qu'il a mal planifi� les effectifs. Les expertises devront �tre encore plus reconnues qu'elles le sont actuellement, cr�ant un morcellement accru de la pratique m�dicale, principalement en m�decine familiale.

La loi ne d�finit pas non plus comment un dirigeant ou un centre hospitalier doivent d�finir la notion d'accessibilit� � l'urgence. Par exemple, comment diff�rencie-t-on, d'une part, le cas d'un patient vivant dans l'arrondissement Saint-Laurent, transport� en ambulance pour une condition urgente dans un h�pital distant plut�t qu'� l'h�pital du Sacr�-Coeur parce que l'urgence de cet h�pital est ferm�e pour cause de d�bordement, et, d'autre part, le cas d'un patient transf�r� � Trois-Rivi�res parce que l'h�pital de Shawinigan est ferm� pour manque d'effectifs ?

Cette affirmation ne se veut pas provocatrice, mais la question a de quoi faire r�fl�chir nos grands dirigeants de la sant�. Faudra-t-il une loi sp�ciale des infirmi�res pour les obliger � travailler, au gr� d'un organisme de contr�le, dans un h�pital afin de permettre l'ouverture de lits et le d�sengorgement de l'urgence ? Ou encore une loi sp�ciale stipulant les obligations gouvernementales, financi�res et autres, permettant l'�galit� et l'�quit� d'acc�s � l'urgence ?

Toute mesure faisant encore en sorte que l'urgence redevienne la voie privil�gi�e d'acc�s au r�seau de la sant� est r�trograde, sans vision et vou�e � une faillite renouvel�e du r�seau.

Depuis quelque temps, on discute de la responsabilit� civile des dirigeants d'entreprise qui ont fourni de faux renseignements sur les activit�s de leur entreprise. Ne devrait-on pas instaurer le m�me principe face � des dirigeants de la sant� qui ont des int�r�ts hautement politiques et qui sont souvent peu motiv�s par un but d'explication coh�rente des situations dramatiques que vivent le Qu�bec et ses citoyens ?

Michel Clair, dans son rapport, proposait comme solution importante la cr�ation d'une �soci�t� d'�tat de la sant�, ind�pendante des humeurs politiques et apte � dresser des constats objectifs. Vivement ! Vivement !