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C'est que la conf de consensus de la
soci�te des infectiologues de langue fran�oise est contredite dans son passage
sur la PL devant un coma, par les recommandations yankee en cours. Donc vous
�tiez tout de m�me fond�s � faire antibio/aciclovir puis scan puis PL, m�me en
l'absence de signes de localisation:
voir discussion et r�f�rences l�
(c'est sur le site de la SFMU ;-) )
extraits:
Computed Tomography of the Head before Lumbar Puncture in Adults
with Suspected Meningitis. Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, and Quagliarello VJ. N
Engl J Med 2001;345:1727-1733.
Ce travail prospectif sur 301 suspicions de m�ningites de sujets de plus de 16 ans, � Yale-New Haven, montre que la pratique du scanner avant PL est bien trop r�pandue (78% des cas) et allonge �videmment le d�lai avant PL: de 3 heures (0,7 � 14,6) sans scanner � 5,3 heures (0,9 � 20,5) (p < 0,001) avec scanner. ..... .... L'absence d'une s�rie de crit�res a une valeur pr�dictive
n�gative de 97% pour la pr�sence d'une anomalie au scanner. Les crit�res sont:
immunod�pression, ant�c�dent de l�sion c�r�brale, crise comitiale dans la
semaine pr�c�dente, trouble de la conscience, incapacit� � r�pondre correctement
� deux questions cons�cutives ou � ex�cuter deux ordres simples cons�cutifs,
atteinte oculomotrice, h�mipar�sie, par�sie faciale, anomalie du champ visuel,
trouble du langage, un �ge de plus de 60 ans. .... .... Attention, la
population �tudi�e comporte surtout des jeunes (84% ont moins de 60 ans, �ge
moyen 40 ans), et 25 % d'immunod�prim�s. Il faudrait donc valider les crit�res
de non contre-indication � la PL d'embl�e sur une d'autres populations.
N�anmoins on peut rejoindre l'�ditorial associ� � l'article (pp 1768-70) pour
les juger raisonnablement valables. Cela est-il en contradiction avec
nos pratiques ? Oui. La conf�rence de consensus de 1996 sur les m�ningites
(disponible sur ce site) �nonce que "la ponction lombaire doit pr�c�der le
scanner, m�me en cas de coma. Ce n'est que devant des signes
neurologiques focalis�s, faisant �voquer un autre diagnostic craindre une
complication intracr�nienne, que la d�marche diagnostique doit �tre modifi�e, la
ponction lombaire pouvant �tre dangereuse. H�moculture et antibioth�rapie
doivent alors �tre mises en �uvre imm�diatement, avant l'obtention de
l'imagerie". Le travail de Yale, qui est la seule �tude visant � �valuer
l'heure de la PL, apporte des arguments (non d�finitifs) en faveur de la PL
retard�e (mais pas l'antibioth�rapie) en cas de coma, contrairement au consensus
fran�ais, mais aussi en cas d'immunod�pression, ou d'�ge au del� de 60 ans, de
crise comitiale r�cente ou de troubles discrets des fonctions sup�rieures ou
d'ant�c�dent de l�sion c�r�brale. Il est admis que l'antibioth�rapie
avant PL ne modifie que peu � pas la rentabilit� de la PL, mais le retard
important � la faire dans cette �tude pourrait �branler cette confiance.
.....
.....Les recommandations du coll�ge am�ricain des urgentistes
viennent de paraitre (Clinical policy: critical issues in the evaluation and
management of patients presenting to the emergency department with acute
headache. Ann Emerg Med. January 2002;39:108-122). Elles
contre-indiquent la PL (recommandations de niveau C) avant le scanner en
cas de c�phal�e avec signes d'hypertension intra-cr�nienne y compris l'absence
de pulsations veineuses ou un oed�me papillaire au fond d'oeil, troubles de
conscience, signe neurologiques de localisation ...
Axel Ellrodt
Essonne, France http://zzorglub.ifrance.com/ A website for emergency physicians Azee'iil'inaa biwebsite Lomana uebio nan partonagjatri Honlap oxyologusok szamara
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