Une conduite sage que j'ai toujours respect�,(Merci Dr Nazair), au moindre doute clinique qu'il soit subjectif ou objectif, m�me si la radio est normale et le patient bien portant, je fais toujours revenir celui-ci quelques jours apr�s l'accident. La panique et les spasmes initiaux �tant pass�s, il est plus facile de trouver une douleur localis�e pouvant nous faire suspecter une fracture, et l�, s'il persiste le moindre doute, je fais le CT. (C'est certain que pour les cas clairs au d�part, le CT se fait d'embl�e)
Je me souviendrai toujours d'un patient de 64 ans vu � l'urgence pour douleur persistante au cou suite � une chute tr�s banale 15 jours auparavant. (S'�tant enfarg� avec chute sans impact.) Il avait une subluxation majeure... ayant n�cessit� une greffe. Je me rappelle surtout du spasme musculaire ayant prot�g� la sublux. Donc si un tel patient fut prot�g� de la catastrophe pendant 15 jours, j'imagine qu'une fracture sur une radio normale peut �tre diff�r�e de 1 � 2 jours. L'essentiel est de ne pas perdre nos patient dans la nature Peut �tre que je me trompe AP Objet�: URG-L: cervicale... C'est �a qui m'agace.Le "en cas de doute".Doute radiologique?Pas trop de probl�me:on s'accorde tous pour aller pr�ciser au CT.Doute clinique avec radios "normales"?(qu'elles soient lues normales ou pas apr�s ne change rien � la donne.Le radiologiste qui lira des films de colonne cervicale ult�rieurement en ayant pr�alablement lu le CT et sachant qu'il y a fracture verra son acuit� visuelle subitement magnifi�e...bien humain).Le doute clinique,finalement,c'est le pif de l'urgentologue.Entra�n� � sentir le moindre effluve de risque. Remarquez,je ne cherche pas de recette.La question de l'imagerie m�dicale plus exhaustive en cas d'imagerie initiale normale est �minemment subjective,comme tant d'autres choses en m�decine.Mais je suis int�ress�e par votre d�finition du "doute clinique".Et par votre exp�rience en la mati�re. C. ----- Original Message ----- From: "Luc Bessette" <[EMAIL PROTECTED]> To: "URG-L Mailing List" <[EMAIL PROTECTED]> Sent: Tuesday, August 05, 2003 10:15 AM Subject: URG-L: cervicale... Constatation semblabe lors de mon s�jour � Caraquet le mois dernier. 2 fractures cervicales pr�cis�es par CT-Scan. Dans les deux cas, toutefois, il y avait apparence d'anomalie au fil simple mais le CT a r�v�l� des fractures occultes. Par exp�rience, l'�paisissement des tissus mous pr�vert�braux n'est pas du tout n�cessaire � l'existence d'une fracture: FAUSSE s�curit�. Le Scan est tr�s utile aussi pour pr�ciser la possibilit� d'instabilit� et mieux voir les articulation des diff�rentes apophyses. Il ya peu de chances probablement qu'on manque une fracture grossi�rement instable..toutefois, en cas de nouvelle chute sur la t�te, une fracture, m�me plus discr�tement instable, peut s�v�rement compliquer Morale. Si la moelle est sectionn�e...vous le verrez probablement aux films simples. Si vous ne voulez pas que quelqu'un le voit apr�s vous, dans le doute, collier rigide et CT... LB >From: [EMAIL PROTECTED] (Catherine Bich) >Reply-To: [EMAIL PROTECTED] >To: [EMAIL PROTECTED] (URG-L Mailing List) >Subject: URG-L: cervicale...et r�flexion sur CT en traumato >Date: Tue, 5 Aug 2003 09:21:57 -0400 > >A propos des radios de la colonne cervicale dans un contexte de trauma...Il >m'arrive de plus en plus souvent de demander un CT malgr� des films simples >(AP,lat,odontoide) normaux.Pour toutes sortes de raisons qui n'ont rien de >tr�s scientifique,genre:trauma � haute v�locit�,douleur assez importante >malgr� radios normales.Pour des motifs plut�t subjectifs,donc. > >Et je ne vous apprend rien en vous disant qu'il arrive occasionnellement >que le dit CT r�v�le des l�sions traumatiques.Comme je ne travaille pas >dans un centre � haut d�bit de traumato,je n'en ai pas vu des tonnes,et la >plupart des cas o� un CT d�montre une blessure(avec radio normale ou >"quasiment normale",i.e. anomalie tellement subtile que m�me le >radiologiste ne la voit pas,du moins pas initialement),la dite blessure est >g�n�ralement non chirurgicale et stable. > >Deux cas vus r�cemment m'ont cependant d�rang� pas mal.Le premier,o� une >fracture de type "hangman"(C2) a �t� d�montr�e chez une patiente dont la >plainte principale apr�s un accident d'auto �tait une douleur au cou et >chez qui la radio simple �tait "quasiment" normale .Quasiment normal veut >dire:les films �taient de bonne qualit�,je les ai lus normaux,j'ai quand >m�me demand� un CT car la patiente avait vraiment tr�s mal au cou et elle >rapportait la survenue de paresth�sies transitoires � la main gauche apr�s >l'accident,disparues lors de mon �valuation.Le CT a d�montr� la fracture de >C2,et le radiologiste qui a lu radios simples et CT le lendemain a lu les >films simples comme d�montrant une "l�g�re irr�gularit�" au niveau de C2 >sur le clich� lat�ral,mais m'a candidement avou� que s'il n'avait pas lu le >CT avant...il aurait sans doute lu le film comme normal.En ressortant les >films,et sachant ce que le CT a d�montr�,franchement j'ai �t� incapable de >voir de quelle anomalie il voulait parler. > >Second cas:celui d'un patient qui a re�u une grosse branche d'arbre sur la >t�te,d'une bonne hauteur.M�canisme � risque,�videmment.Cas moins difficile >que l'autre,d'une certaine mani�re.Trauma cr�nien ferm�,perte de conscience >initiale,glascow 15 � l'arriv� mais p�lot,naus�eux et pas bien,cervicale >d'excellente qualit�(on voyait jusqu'� D2),strictement normale.CT fait >quand m�me,dans la foul�e du CT c�r�bral et � cause d'une importante >douleur +spasme au cou:fracture de C2 et de C3.Non >chirurgicale,n�anmoins,et trait�e avec collet quelques semaines.Je sais que >je tresse la corde pour me pendre en disant �a car vous direz que la >blessure �tant stable m�me si on l'avait manqu� il n'y aurait pas eu de >cons�quence catastrophique.Je sais,mais quand m�me. > >Dans un autre ordre d'id�e,CT fait av-hier chez un patient apr�s accident >de VTT.Patient stable,mais avec trauma cr�nien et perte de conscience >initiale br�ve,glascow 15 avec r�cup�ration compl�te neuro,tr�s alerte,non >intoxiqu�.Lac�ration occipitale,douleur au cou (not�e apr�s tentative de >mobilisation une fois le collet cervical retir� re:films cervicaux >normaux),douleur r�gion hanche droite (radio bassin-hanche normale itou) >assez importante.Quelques bleus ici et l�. > >Gard� en observ.CT c�r�bral :normal/CT cervical:fracture apophyse >transverse de C7,stable-je sais,je sais,la fracture de l'apophyse >transverse on s'en fout et on aurait donc pu se permettre de la manquer-/CT >hanche:fracture des deux rameaux pubiens et de la l�vre ant�rieure de la >cavit� ac�tabulaire,avec intrusion d'un fragment dans le trait de >fracture,n�c�ssitant un traitement chirurgical. > >Je me demande parfois combien de fractures on trouverait si on se mettait >� scanner tous les patients avec entorses et contusions en tous genres.La >question est bien s�r de savoir si le traitement serait modifi� par les >trouvailles au CT.Sans doute pas dans la majorit� des cas,mais >occasionnellement,si. > >Et,bien s�r,je sais que le gros "turning point" dans cette histoire >d'imagerie est de savoir si les anomalies d�couvertes au CT changent ou non >quelque chose � la conduite th�rapeutique. > >Bref,en traumato,quels sont les motifs pour lesquels vous demandez un CT >cervical lorsque les films initiaux sont normaux?En demandez-vous souvent? >Exluons les cas o� on ne voit que jusqu'� C5,par exemple (j'adore les cas >de trauma o� je ne vois que jusqu'� C5:j'ai une bonne raison de demander un >CT,et personne n'ergote l�-dessus).Excluons aussi les cas o� il y a des >signes ou sympt�mes neurologiques,fussent-ils transitoires.Parlons >uniquement des cas o� la radio initiale est de qualit� bonne,avec >visualisation compl�te.Et avec �tat de conscience normal.Sur quelles bases >vous lancez-vous dans une imagerie plus exhaustive? L'intensit� de la >douleur?Le m�canisme du trauma?La pr�sence de blessures associ�es?L'�ge? > >Je suis particuli�rement int�ress�e � la r�ponse de ceux d'entre vous qui >voient beaucoup de traumato.J'ai comme l'impression de naviguer un peu � >vue... > >Et surtout,ne me parlez pas de r�sonnance magn�tique!!! J'ai pas envie de >faire des cauchemars r�trospectifs... > >Mais quand m�me,plus l'imagerie et l'acc�s � l'imagerie �volue...plus le >diagnostic s'affine,et plus les pi�ges se font grands pour nous,en premi�re >ligne. > >C. _________________________________________________________________ MSN Search, le moteur de recherche qui pense comme vous ! http://fr.ca.search.msn.com/ --- URG-L Pour modifier votre adresse de courriel sur URG-L, envoyez un avis a [EMAIL PROTECTED] en indiquant votre nouvelle adresse ainsi que l'ancienne et le nom de la liste. --- URG-L Pour modifier votre adresse de courriel sur URG-L, envoyez un avis a [EMAIL PROTECTED] en indiquant votre nouvelle adresse ainsi que l'ancienne et le nom de la liste. --- URG-L Aimeriez-vous obtenir une adresse de courriel @URGENCES.CA? Suivez-le lien http://www.groupegiroux.com/messagerie pour de plus amples informations.
