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Une enqu�te r�v�le que les �quipes d'urgence sont de plus en plus confront�es � des d�cisions d'euthanasie passive. Par Eric FAVEREAU lundi 28 f�vrier 2005 (Liberation - 06:00) e Samu, chevalier blanc ? Images d'Epinal. On d�crit toujours les services d'aide m�dicale d'urgence � la pointe de la technologie, d�barquant des ambulances toutes sir�nes hurlantes avec leurs appareils, leurs respirateurs et leurs perfusions. Et sauvant des vies humaines. Le triomphe de la m�decine moderne. Et si c'�tait un peu diff�rent ? Et si avec l'�volution de la soci�t� (le fait que pr�s de 70 % des personnes meurent aujourd'hui � l'h�pital), le Samu, l'air de rien, avait chang�, se retrouvant en premi�re ligne de la vie mais aussi de la mort ? Avec ses hauts et ses bas, ses difficult�s, ses zones d'ombre. �Vous savez, aujourd'hui, il est tr�s difficile d'accompagner � domicile une agonie, et en plus on ne sait pas faire, raconte un infirmier de Samu. Alors, on nous appelle.� Le Samu est ainsi sollicit� de plus en plus pour des fins de vie, pour les accompagner, au point m�me, parfois, d'�tre confront� � l'euthanasie passive, c'est-�-dire � limiter, voire arr�ter des traitements (lire encadr�). Mais est-ce possible dans le cadre de l'urgence ? Pour la premi�re fois, une �tude tente de cerner la question. Une enqu�te in�dite sur les �modalit�s de prise de d�cision de limitation ou d'arr�t th�rapeutique (Lata) en m�decine pr�hospitali�re� a �t� pr�sent�e � en toute discr�tion tant le sujet provoque des tensions � au dernier congr�s de la Soci�t� de r�animation, au CNIT de la D�fense, fin janvier. Un travail essentiel, car d'abord, il bouleverse les id�es pr�con�ues en r�v�lant que la quasi-totalit� des Samu de France est confront�e aux questions de fin de vie et d'euthanasie passive. Ensuite, il r�v�le que dans le choix de la d�cision intervient l'argument de la grande difficult� des �quipes du Samu � trouver des lits en r�animation. Et qu'en tout �tat de cause, les Samu n'ont pas toutes les cartes en main pour prendre �une d�cision �clair�e�. La r�ponse de plus de mille m�decins Edouard Ferrand est m�decin hospitalier r�animateur � l'h�pital Henri-Mondor de Cr�teil (Val-de-Marne). Il y a cinq ans, son �tude sur la mort dans les services de r�animation avait fait date. Montrant que pr�s d'un d�c�s sur deux en r�animation �tait li� � une d�cision m�dicale, � savoir une limitation ou un arr�t de traitement (un chiffre d'ailleurs plut�t sous-estim� puisqu'aujourd'hui on parle de pr�s de 80 % des d�c�s li�es � une d�cision m�dicale). �On avait not� dans ce travail que pr�s d'un quart des d�cisions de Lata �taient prises le premier jour, en r�animation. Ce qui voulait dire qu'en amont, et donc �ventuellement dans le Samu qui am�ne le patient en r�a, la question de fin de vie s'�tait pos�e de fa�on aigu�, explique le docteur Ferrand. D'o� l'id�e de cette nouvelle enqu�te faite en collaboration avec les Samu de France : elle a consist� � interroger tous les centres et � leur demander s'ils ont connu, dans les derni�res semaines, des situations d'euthanasie passive. Et si tel �tait le cas, de d�crire la prise de d�cision, ses modalit�s, et la fa�on dont elle a �t� appliqu�e. Plus d'un centre sur deux a r�pondu � ce qui est beaucoup � incluant 1 069 m�decins. Au final, 816 cas de Lata ont pu �tre d�crits, confirmant la r�alit� de cette pratique dans la quasi-totalit� des Samu de France. 13 % des cas se sont d�roul�s en r�gion parisienne et 87 % en province. Premier constat : ces d�cisions concernent des patients �g�s : 75 % ont plus de 60 ans Un tiers d'entre eux, d�j� lourdement suivis, sont rentr�s chez eux : on les consid�re en soins palliatifs. 30 % ont appel� le Samu pour un probl�me respiratoire aigu, 26 % pour un accident vasculaire c�r�bral. Qui prend la d�cision de Lata et comment se prend-elle ? Dans 57 % des cas, la d�cision est coll�giale, c'est-�-dire que le m�decin du Samu en discute avec l'infirmi�re qui l'accompagne ou avec le m�decin r�gulateur qui g�re le centre 15. C'est un taux comparable avec ce qui se passe dans les services de r�animation, m�me si on peut s'�tonner que cette coll�gialit� ne soit pas syst�matique. Manque de lits Second volet : que se passe-t-il ensuite ? Est ce que la d�cision de Lata est aussit�t appliqu�e ou bien attend-on l'arriv�e � l'h�pital ? De fait, elle est appliqu�e aussit�t : pr�s de 80 % des malades sur lesquels le Samu a d�cid� une Lata meurent en pr�hospitalier. Les raisons de la d�cision ? Dans 90 % des cas, c'est parce que �le pronostic vital est mauvais�, dans 76 % des cas, parce qu'il est �mauvais en terme de qualit� de vie�. L'�ge intervient dans la d�cision pour 74,6 % des cas, dans 63 %, c'est la souffrance physique du patient qui est mise en avant, et dans 60 % la souffrance morale et/ou la demande de la famille. Plus troublant � et r�v�lateur de la crise hospitali�re �, dans 28,7 % des cas, l'�quipe du Samu �voque comme argument le co�t �conomique pour la soci�t�, dans 23,9 % le manque de lits � l'h�pital. L'argument risque de faire pol�mique car dans les grandes agglom�rations (Ile-de-France, Marseille, r�gion lyonnaise), c'est � un probl�me cruel que sont syst�matiquement confront�es les ambulances du Samu : comment trouver une place en r�a ? �Comme il y a beaucoup de services de r�a, quand on en sollicite un, il peut toujours r�pondre non en supposant qu'un autre h�pital nous accueillera. Mais on peut recevoir de nombreux refus�, t�moigne Edouard Ferrand. Dans l'�tude, sur 800 cas, le Samu a voulu orienter 172 patients en r�animation ; la plupart ont �t� refus�s. Enfin, l'�tude du docteur Ferrand montre que seulement 37 % des personnes dont on arr�te un traitement re�oivent un s�datif d'accompagnement, ce qui est un taux relativement faible. 65 % des proches sont �galement inform�s de la d�cision de Lata. Reste que dans la pratique, on ne sait pas trop si ces proches sont inform�s ou bien consult�s. Que d�duire de ce travail ? Manifestement, on est entr� dans une nouvelle phase, la mort devenant de plus en plus m�dicalis�e, et le Samu de plus en plus sollicit� � une �poque o� le dispositif de permanence des soins avec la m�decine de ville est en difficult�. Aux Etats-Unis, le mod�le est diff�rent : on am�ne � l'h�pital et on d�cide ensuite. En France, le Samu s'est construit sur le principe inverse : on d�place l'h�pital aupr�s du patient. A lui de d�cider des choix cliniques. Pour Edouard Ferrand, on ne peut nier cette �volution : �Bien que la prise en charge des patients en fin de vie repr�sente une minorit� parmi les millions d'appels, ce contexte de prise en charge pr�hospitali�re m�dicalis�e est susceptible de faire �merger des questions �thiques sp�cifiques. La question est de savoir comment rendre la d�cision m�dicale possible et l�gitime.� Il ajoute : �Il peut ainsi �tre suppos� que l'urgence de la r�flexion, le stress des proches, voire de l'�quipe soignante, comme le manque d'arguments anamnestiques peut rendre le contexte pr�hospitalier moins favorable � la rigueur du processus de d�cision et complique le fait d'apporter les m�mes garanties de bonne proc�dure qu'en r�animation.� En tout cas, le Samu de France, au d�part tr�s r�ticent � travailler sur la question, a pr�vu que ses prochaines journ�es de formation, � l'automne, traiteront de la question de l'urgence et de la mort. --- URG-L Pour modifier votre adresse de courriel sur URG-L, envoyez un avis a [EMAIL PROTECTED] en indiquant votre nouvelle adresse ainsi que l'ancienne et le nom de la liste.
