Echo cardiaque le soir à Maniwaki? Et puis quoi encore?Ca serait déj;a la
croix et la bannière de l'obtenir au CHVO(je ne parle pas de l'EDU,of
course...)
Farce à part,dans bien des milieux le CT serait probablement la suite
logique(à condition d'être accessible,ou si accessible à condition de
pouvoir être lu par ,mais là c'est une autre histoire).
Il est instable et risque d'y mourir,mais il mourra vraisemblablement de
toutes façons si on n'arrive pas à poser le Dx .C'est une sacrée décision.
Le genre de cas où le dilemme diagnostique prend tout sa saveur à la lumière
des tests que l'on peut ou non faire,et où le transfert est souvent
absolument nécéssaire(ne serait-ce que pour poser un Dx),mais aussi
extrêmement dangereux.
Le genre de situation"damned if you do,damned if you don't".
C.
----- Original Message -----
From: "Alain Vadeboncoeur" <[EMAIL PROTECTED]>
To: <[EMAIL PROTECTED]>
Sent: Friday, November 11, 2005 10:50 PM
Subject: URG-L: RE : URG-L: Suite
Au moins il en aura le Coeur net,
Douleur 30 min diabètes DRS 8/10é épanchement PC mod. Hypotendu diaphorèse
dyspnée plage des deux base plm crépitants. Pas d'acidose.
Trouble du sinus et de la conduction haute. Toxique, ischémique ou
dégénératif. Il prend des trucs Ace TZD? Metformine?
Il ne prend pas de méd contre la démence (inhb acetyl Cholinestérase)
puisqu'il est chauffeur de taxi.
L'hemodynamie est à 20 minutes.
Comment a t'il réagit à la dopamine et l'O2 (peut être un petit bolus )?
***Il reste plutôt idem. Entre deux.
Urine (Diurèse) t-il?
***Oui, il urine.
Cet épanchement était là avant... nous savons que le Pulsparadox (PP) est
OK, pas tentant d'y mettre une aiguille.
***Non, pas de tamponnade clinique (ni échographique d'ailleurs)
Que ferait tu Alain si tu étais à Maniwaki 3 hrs de l'hémo sachant que les
taxi de maniwaki sont plus rare ?...
Aggrastat, thrombolyse... Pigaro
***J'avoue que c'est une bonne question que je ne m'étais pas posée. Ce que
je ferais? Peut-être y aller par élimination dans ce cas. Aurais-tu pu avoir
une écho cardiaque le soir? Bon. Douleur thoracique. Quels sont les 6
diagnostiques graves et urgents? 1) IM, 2) EP, 3) Dissection, 4) Boerrhave,
5) Péricardite avec Tamponnade, 6) PMT sous tension. Le reste est moins
urgent. Pancréas est certainement une idée intéressante (douleur,
diaphorèse, préchoc sur troisième espace, etc). Disons lipase/amylase
normales pour simplifier. A part cela? Pas d'autre tableau abdo à mon avis.
La douleur est vraiment thorax haute RS. Abdo sans douleur.
1) IM. Est certainement possible. Expliquerait bien tout le tableau, sauf
épanchement (trouvaille fortuite?) Ton problème est que tu n'as pas de
critère de thrombolyse et un épanchement épicardique. Je n'oserais pas
thrombolyser cela. Long transfert vers une hémo? 3 heures. Hélico serait
bien non? :-) J'hésiterais autant pour 2b3a... Cependant le résident de
cardio en a donné, lui. Bon...
2) EP. Non. Pas de VD à échographie cardiaque. Donc si EP avec répercussion
hémo aussi massive, devrait avoir écho concordante. Par ailleurs, que faire
de plus? Héparine en cours. Pas de thrombolyse pour même raisons.
3) Dissection? N'explique pas brady/bloc. Par contre expliquerait douleur..
Et l'épanchement péricardique serait-il du sang? Mais bon que faire? Chez
toi, j'imagine un SCAN. Cependant après? Quel traitement. Donc si cette
possibilité existe, transfert d'emblée dans la mesure où pas grand chose à
offrir pour les autres Dx graves et pour celui la? A priori en tous cas, il
y a un DX grave la-dessous. Doit-on cesser héparine?
4) Boerrhave? Bon, pas vraiment de clef en ce sens et n'explique pas grand
chose.Un SCAN thoracique donnerait la réponse.
5) Péricardite, tamponnade? Quelques éléments intéressants en faveur de ca.
Épanchement pourrait expliquer hémodynamie précaire. Écho ne montre pas de
signe de tamponnade cependant. Péricardite serait surprenant. Autre
étiologie? Pas impossible. Traitement? Doit-on cesser héparine?
+/-myocardite?
6) PMT sous tension? Non.
Il reste donc IM vs dissection, péricardite avec tamponnade moins probable.
Gros dilemne pour toi. SCAN ou transfert d'emblée? Difficile à transférer
sans autre dx. Assez d'éléments pour transfert avec épanchement et
instabilité? Je dirais SCAN et si négatif transfert? As-tu un 64 barettes
:-)?
Chez nous, je l'envoie en hémo d'urgence, bien sur.
Résultat?
Coronaire droite et gauche normales (ou disons quelques lésions sans plus).
Alors? Que fait-on?
Alain VAdeboncoeur
--- URG-L
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