Le nouveau gold standard est plutôt l'absence de phénomène thromboembolique durant une période de suivi de durée variable... Dominic ----- Original Message ----- From: Alain Vadeboncoeur To: [email protected] Sent: Sunday, January 13, 2008 12:22 PM Subject: URG-L: embolie pulmonaire
Quelques idées. D'une part, la question du Gold Standard est je pense impossible à répondre car à ma connaissance on ne peut structurer une étude où le test à évaluer surpasse le Gold Standard. Le Gold Standard n'est-il pas un choix arbitraire. Quel était le Gold Standard avant l'angio? L'autopsie, je pense. Or on ne fait plus beaucoup d'autopsie. C'était ensuite l'angio... Or on ne fait plus beaucoup d'angio. Il faudrait comparer angio et angio-SCAN vs Gold Standard autopsie... ce qui amènerait un biais de sélection massif envers les patients très malades donc aucun intérêt. D'ailleurs, l'autopsie est-elle vraiment le Gold Standard?? Par rapport à quoi? D'autre part, c'est au large débat des derniers 20 ans sur l'EP qu'il faut référer. Phase I: On fait n'importe quoi, il y a beaucoup d'autopsies qui montrent des EP manquées. Tout le monde est heureux. Phase II: Avec Pioped, l'approche par probabilité pré/post test est structurée, avec détermination de la sensibilité des autres tests, surtout en fait le VQ en relation avec l'angio. L'accent est mis non pas sur l'EP actuelle, qui n'a aucune importance puisque le patient est vivant, mais sur la prochaine EP, celle qui va tuer le patient. Ceux qui n'osent pas trop demander des angios simples sont malheureux et laissent des zones grises. Mais, se répétent-ils: n'y a-t-il pas une morbidité intrinsèque à l'angio? Surement. Phase III: Nous faisons tous 10 000 EP par jour et elles ne comptent pas. Seules les "grosses EP" sont importantes. De plus, on ne peut pas faire des angio à tout le monde ni même dans les études. Alors le Gold Standard a DÉJÀ dévié de l'Angio au FU à 3 ou 6 mois, avec ou sans événement. L'EP actuelle n'a plus tellement d'importance, et on s'attaque non pas à l'EP future mais à son impact clinique. On retire l'angio SCAN des études et on évalue la S&S des DD (simplired, elisa), du SCAN +/- Doppler, de la VQ même, non pas en le comparant à l'angio, mais au suivi. Wells, etc. Un suivi où les "petites EP peut-être manqueés par nos approches - angio-SCAN etc" n'ont plus d'importance clinique. Tout le monde est heureux, mais ça fait beaucoup de tests, puisque le DD est devenu un outil très très largement utilisé... et malheureusement peu spécique et que le SCAN est rendu disponible partout. Conclusions: Ce qu'il y a de curieux (et de nouveau je pense) dans la phase III est un Gold standard basé sur l'outcome et non sur la diagnostic lui-même. Sans doute intéressante dans une logique "d'impact" mais comme le "diagnostic" lui-même est un peu évacué, on passe d'une logique de test à diagnostic à une logique de test à outcome. Comme les logiques découlant des algorithmes sont basées à ma connaissances sur une telle approche, il faut sans doute rester dans la même logique. De toutes façons on dort beaucoup mieux et on n'a plus à demander d'angio. Par ailleurs, l'angio-SCAN n'est-il pas le nouveau Gold Standard? Personne ne fera d'étude angio vs angio-SCAN comparé à une autopsie, donc on peut dormir tranquilles. Tout cela revient en définitive à quelques choix fondamentaux: 1) La petite EP est-elle une maladie ou un phénomène phyliogique? 2) La prochaine EP a-t-elle vraiment une importance? Si elle est petite? Et ce qui en découle: 1) Faut-il déceler la petite EP a tout prix? Si oui, pourquoi? 2) Peut-on se fier aux études basées sur l'outcome plutôt que sur le diagnostic? Ca devient plus de la philosophie... Alain Vadeboncoeur ------------------------------------------------------------------------------ From: [email protected] [mailto:[EMAIL PROTECTED] On Behalf Of dominic larose Sent: 13 janvier 2008 10:58 To: [email protected] Subject: URG-L: embolie pulmonaire Je veux dire certains disent qu'on doit compléter avec une imagerie des membres inférieurs, et qu'il existe aussi la possibilité d'aller à l'angio conventionnelle. Mais la vraie question = angioscan 64 barrettes est-il aussi bon que l'angio conventionnelle, peut elle être considérée un nouveau gold standard. Dominic Larose ----- Original Message ----- From: Bernard Mathieu To: [email protected] Sent: Sunday, January 13, 2008 10:28 AM Subject: URG-L: embolie pulmonaire Si on hésite encore après un angioscan multibarrette négatif avec une interprétation digne de confiance, alors pourquoi le demander? Quelle sera la signification d'une microembolie manquée par l'angioscan? Chaque test a ses limites inhérentes et on doit interpréter les résultats à la lumière de la clinique. Bernard Mathieu, MD Le 08-01-13 à 09:45, dominic larose a écrit : Question à tous: Vous avez un patient avec probabilité pré-test d'embolie pulmonaire: a.. faible b.. modérée c.. élevée Une angioscan 64 barrettes techniquement adéquat ne démontre pas d'embolie pulmonaire. Est-ce que le diagnostic est pour vous éliminé complètement (nuancer votre réponse selon la prob pré-test) SVP me dire ce que vous faites ou est considéré OK dans votre milieu. Dominic Larose
