Bonzanté
J'en pense que si je savais faire les ultrasons, et si j'avais le temps, en cas
de haute probabilité je ferais d'abord les ultrasons pasque si phlébite (c'est
minoritaire) devant signes évocateurs d'EP , alors EP, point final et pas
d'imagerie. Mais c'est peut-être un peu risqué quand on n'est que un urgentiste
qui fait des ultrasons, sauf que on explorera les negatifs .
et pas de radiations dans les seins ni le thymus ou ce qu'il en reste et le
saint frusquin.
Sinon OK
----- Original Message -----
From: Philippe PES
To: [email protected]
Sent: Tuesday, January 15, 2008 10:13 AM
Subject: URG-L: embolie pulmonaire
Bonjour tous, et bonané au fait.
Un peu en retard pour la discussion actuelle mais j'étais sous les
tropiques... ;-))
L'année dernière, au WCU 2007, nous avons proposé ce type d'algorythme qui a
été validé par le groupe de travail sur le DVT.
C'est aussi celui là que nous enseignons au DIU d'échographie appliqué à
l'urgence.
Qu'en pensez-vous ?
Amitiés
Philippe
-----------------------------------------------------------------------
Dr Philippe Pès - SAMU 44 - CHU de NANTES E-Mail : [EMAIL PROTECTED]
Collaborateur SAMU de FRANCE : http://www.samu-de-france.fr/
Collaborateur SFMU : http://www.sfmu.org (La médecine d'urgence)
L'échographie pour l'urgentiste : http://www.ultrason.com (P.R.E.P.)
Web Perso : http://perso.club-internet.fr/ppes
Corsicaria 2003 : http://www.corsicaria.org (Meeting aérien à Ajaccio)
------------------------------------------------------------------------
Afin de contribuer au respect de l'environnement, merci de n'imprimer
ce mail qu'en cas de nécessité
Le dimanche 13 janvier 2008 à 12:22 -0500, Alain Vadeboncoeur a écrit :
Quelques idées.
D'une part, la question du Gold Standard est je pense impossible à répondre
car à ma connaissance on ne peut structurer une étude où le test à évaluer
surpasse le Gold Standard. Le Gold Standard n'est-il pas un choix arbitraire.
Quel était le Gold Standard avant l'angio? L'autopsie, je pense. Or on ne fait
plus beaucoup d'autopsie. C'était ensuite l'angio... Or on ne fait plus
beaucoup d'angio. Il faudrait comparer angio et angio-SCAN vs Gold Standard
autopsie... ce qui amènerait un biais de sélection massif envers les patients
très malades donc aucun intérêt. D'ailleurs, l'autopsie est-elle vraiment le
Gold Standard?? Par rapport à quoi?
D'autre part, c'est au large débat des derniers 20 ans sur l'EP qu'il faut
référer.
Phase I:
On fait n'importe quoi, il y a beaucoup d'autopsies qui montrent des EP
manquées. Tout le monde est heureux.
Phase II:
Avec Pioped, l'approche par probabilité pré/post test est structurée, avec
détermination de la sensibilité des autres tests, surtout en fait le VQ en
relation avec l'angio. L'accent est mis non pas sur l'EP actuelle, qui n'a
aucune importance puisque le patient est vivant, mais sur la prochaine EP,
celle qui va tuer le patient. Ceux qui n'osent pas trop demander des angios
simples sont malheureux et laissent des zones grises. Mais, se répétent-ils:
n'y a-t-il pas une morbidité intrinsèque à l'angio? Surement.
Phase III:
Nous faisons tous 10 000 EP par jour et elles ne comptent pas. Seules les
"grosses EP" sont importantes. De plus, on ne peut pas faire des angio à tout
le monde ni même dans les études. Alors le Gold Standard a DÉJÀ dévié de
l'Angio au FU à 3 ou 6 mois, avec ou sans événement. L'EP actuelle n'a plus
tellement d'importance, et on s'attaque non pas à l'EP future mais à son impact
clinique. On retire l'angio SCAN des études et on évalue la S&S des DD
(simplired, elisa), du SCAN +/- Doppler, de la VQ même, non pas en le comparant
à l'angio, mais au suivi. Wells, etc. Un suivi où les "petites EP peut-être
manqueés par nos approches - angio-SCAN etc" n'ont plus d'importance clinique.
Tout le monde est heureux, mais ça fait beaucoup de tests, puisque le DD est
devenu un outil très très largement utilisé... et malheureusement peu spécique
et que le SCAN est rendu disponible partout.
Conclusions:
Ce qu'il y a de curieux (et de nouveau je pense) dans la phase III est un
Gold standard basé sur l'outcome et non sur la diagnostic lui-même. Sans doute
intéressante dans une logique "d'impact" mais comme le "diagnostic" lui-même
est un peu évacué, on passe d'une logique de test à diagnostic à une logique de
test à outcome.
Comme les logiques découlant des algorithmes sont basées à ma connaissances
sur une telle approche, il faut sans doute rester dans la même logique. De
toutes façons on dort beaucoup mieux et on n'a plus à demander d'angio. Par
ailleurs, l'angio-SCAN n'est-il pas le nouveau Gold Standard? Personne ne fera
d'étude angio vs angio-SCAN comparé à une autopsie, donc on peut dormir
tranquilles.
Tout cela revient en définitive à quelques choix fondamentaux:
1) La petite EP est-elle une maladie ou un phénomène phyliogique?
2) La prochaine EP a-t-elle vraiment une importance? Si elle est petite?
Et ce qui en découle:
1) Faut-il déceler la petite EP a tout prix? Si oui, pourquoi?
2) Peut-on se fier aux études basées sur l'outcome plutôt que sur le
diagnostic?
Ca devient plus de la philosophie...
Alain Vadeboncoeur
----------------------------------------------------------------------------
From: [email protected] [mailto:[EMAIL PROTECTED] On Behalf Of dominic
larose
Sent: 13 janvier 2008 10:58
To: [email protected]
Subject: URG-L: embolie pulmonaire
Je veux dire certains disent qu'on doit compléter avec une imagerie des
membres inférieurs, et qu'il existe aussi la possibilité d'aller à l'angio
conventionnelle.
Mais la vraie question = angioscan 64 barrettes est-il aussi bon que
l'angio conventionnelle, peut elle être considérée un nouveau gold standard.
Dominic Larose
----- Original Message -----
From: Bernard Mathieu
To: [email protected]
Sent: Sunday, January 13, 2008 10:28 AM
Subject: URG-L: embolie pulmonaire
Si on hésite encore après un angioscan multibarrette négatif avec une
interprétation digne de confiance, alors pourquoi le demander? Quelle sera la
signification d'une microembolie manquée par l'angioscan? Chaque test a ses
limites inhérentes et on doit interpréter les résultats à la lumière de la
clinique.
Bernard Mathieu, MD
Le 08-01-13 à 09:45, dominic larose a écrit :
Question à tous:
Vous avez un patient avec probabilité pré-test d'embolie pulmonaire:
a.. faible
b.. modérée
c.. élevée
Une angioscan 64 barrettes techniquement adéquat ne démontre pas
d'embolie pulmonaire.
Est-ce que le diagnostic est pour vous éliminé complètement (nuancer
votre réponse selon la prob pré-test)
SVP me dire ce que vous faites ou est considéré OK dans votre milieu.
Dominic Larose
------------------------------------------------------------------------------
---
Antivirus avast! : message Entrant sain.
Base de donnees virale (VPS) : 080114-3, 14/01/2008
Analyse le : 15/01/2008 17:16:24
avast! - copyright (c) 1988-2008 ALWIL Software.
http://www.avast.com
---
Antivirus avast! : message Sortant sain.
Base de donnees virale (VPS) : 080114-3, 14/01/2008
Analyse le : 15/01/2008 17:30:54
avast! - copyright (c) 1988-2008 ALWIL Software.
http://www.avast.com
