URG-L: petit cas chouette

[Catherine Bich]

Cas vu avant-hier.   Dame de 79 printemps,qui a consult� pour DRS irradiant aux deux �paules et � l'�pigastre �voluant depuis quelques heures et ayant soudainement d�but� en post-prandial.Se pr�sente vers 0h00.   Rapporte plusieurs �pisodes du genre dans les deux derni�res ann�es.Toujours soulag�e spontan�ment apr�s quelques heures.M�me genre de sympt�mes.Elle consulte car elle veut un "pink lady" qui l'a bien soulag� la derni�re fois (fort probablement forfuitement d'ailleurs...cf plus loin).Les autres �pisodes ont �t� attribu�s � un "spasme oesophagien sur RGO" .   Connue pour hernie hiatale assez volumineuse(HH paraoeosphagienne)visible sur XR poumon et �galement investigu�e par scopie, et reflux GO.Trait�e avec motilium et losec.Histoire de MCAS �galement(question de compliquer un peu les choses).   SV normaux,patiente confortable.Examen physique normal sauf que patiente r�gurgite quantit� assez impressionnante de s�c�r�tions salivaires.Elle est capable d'avaler,mais environ 1 minute apr�s d�glutition,r�gurgite les s�cr�tions salivaires.Pas de sensation de dysphagie.Pas d'histoire de CE.   ECG initial montre un minime sous -d�calage du segment ST en ant�rieur,qui n'est pas d�montr� sur quelques ECG s�ri�s subs�quents.Labo normal outre tropo � 0.2.XR pulmonaire d�montre grosse HH avec estomac plein de jus qui d�borde la r�gion cardiaque.XR en tous points comparable d'ailleurs � XR pass� quelques mois auparavant sauf que l'estomac est plus rempli.   Patiente va tout de m�me bien.NTG inefficace.Douleur rapidement contr�l�e avec une petite dose de morphine 2.5 mg (s'endort).Arr�te de r�gurgiter.Doit m�me �tre �veill�e par l'infirmi�re pour les prises de sang de contr�le (tropo,au cas-o�).   Tube NG refus� par la patiente(malgr� explications).Celle-ci est persuad�e que la douleur va finir par passer "comme les autres fois".   Gard�e en observ (il est 2h00 du mat) sous moniteur.Etiologie digestive quasiment certaine,mais...origine cardio pas totalement exclue.Chirurgien contact�.Va voir �a "au matin".Pas tellement impressionn�,apparemment,par ma suggestion d'hernie hiatale incarc�r�e et d'obstruction m�canique du cardia.   Vers 7h00,pte va bien outre un peu tachy (100).L�g�re douleur dos.R�gurgitations "salivaires" encore pr�sentes.CT d�montre �norme hernie hiatale(avec estomac rempli de mati�res alimentaires) qui remonte jusqu'� la car�ne et comprime le coeur consid�rablement.   Patiente accepte cette fois le TNG.Incapable de le passer.Ca "bloque"et,ma foi,je pr�f�re ne pas insister...   Vue en chirurgie ,qui confirme Dx (merci).Transf�r�e � Montr�al pour traitement chirurgical,id�alement avant qu'elle n�crose son estomac et se ramasse avec une m�diastinite.   Chirurgie a dur� six heures.Bien tol�r�e.Apparemment pas de compromis vasculaire.   Ce cas-l� n'est certainement pas exceptionnel,mais j'avoue que c'est la premi�re fois que je vois une HH incarc�r�e avec obstruction cardia m�canique.   C.