URG-L: petit cas chouette

[taboulet]

Très beau cas clinique, l'histoire de ta dame aux 79 printemps. J'y penserai à l'avenir devant un sous décalage de ST. Merci. PT Catherine Bich a *crit : Cas vu avant-hier. Dame de 79 printemps,qui a consulté pour DRS irradiant aux deux épaules et à l'épigastre évoluant depuis quelques heures et ayant soudainement débuté en post-prandial.Se présente vers 0h00. Rapporte plusieurs épisodes du genre dans les deux dernières années.Toujours soulagée spontanément après quelques heures.Même genre de symptômes.Elle consulte car elle veut un "pink lady" qui l'a bien soulagé la dernière fois (fort probablement forfuitement d'ailleurs...cf plus loin).Les autres épisodes ont été attribués à un "spasme oesophagien sur RGO" . Connue pour hernie hiatale assez volumineuse(HH paraoeosphagienne)visible sur XR poumon et également investiguée par scopie, et reflux GO.Traitée avec motilium et losec.Histoire de MCAS également(question de compliquer un peu les choses). SV normaux,patiente confortable.Examen physique normal sauf que patiente régurgite quantité assez impressionnante de sécérétions salivaires.Elle est capable d'avaler,mais environ 1 minute après déglutition,régurgite les sécrétions salivaires.Pas de sensation de dysphagie.Pas d'histoire de CE. ECG initial montre un minime sous -décalage du segment ST en antérieur,qui n'est pas démontré sur quelques ECG sériés subséquents.Labo normal outre tropo à 0.2.XR pulmonaire démontre grosse HH avec estomac plein de jus qui déborde la région cardiaque.XR en tous points comparable d'ailleurs à XR passé quelques mois auparavant sauf que l'estomac est plus rempli. Patiente va tout de même bien.NTG inefficace.Douleur rapidement contrôlée avec une petite dose de morphine 2.5 mg (s'endort).Arrête de régurgiter.Doit même être éveillée par l'infirmière pour les prises de sang de contrôle (tropo,au cas-où). Tube NG refusé par la patiente(malgré explications).Celle-ci est persuadée que la douleur va finir par passer "comme les autres fois". Gardée en observ (il est 2h00 du mat) sous moniteur.Etiologie digestive quasiment certaine,mais...origine cardio pas totalement exclue.Chirurgien contacté.Va voir ça "au matin".Pas tellement impressionné,apparemment,par ma suggestion d'hernie hiatale incarcérée et d'obstruction mécanique du cardia. Vers 7h00,pte va bien outre un peu tachy (100).Légère douleur dos.Régurgitations "salivaires" encore présentes.CT démontre énorme hernie hiatale(avec estomac rempli de matières alimentaires) qui remonte jusqu'à la carène et comprime le coeur considérablement. Patiente accepte cette fois le TNG.Incapable de le passer.Ca "bloque"et,ma foi,je préfère ne pas insister... Vue en chirurgie ,qui confirme Dx (merci).Transférée à Montréal pour traitement chirurgical,idéalement avant qu'elle nécrose son estomac et se ramasse avec une médiastinite. Chirurgie a duré six heures.Bien tolérée.Apparemment pas de compromis vasculaire. Ce cas-là n'est certainement pas exceptionnel,mais j'avoue que c'est la première fois que je vois une HH incarcérée avec obstruction cardia mécanique. C.