Mon cher Axel, tes références ajoutent à la confusion
(fébrile). De quoi parlons nous?
-
du choix de la séquence PL / AB / imagerie en cas de syndrome méningé
confus fébrile (et pas de l'acute headache)
-
du choix des AB
Pour le second point, je ne suis pas assez compétent;
je suivrai donc en tout point notre conférence de consensus. L'expérience
m'a néanmoins appris à me méfier des PL initiales
et à taper large (on peut toujours alléger le lendemain ou
à H48). Mais rien n'est simple car la PL était trouble mais
de type lymphocytaire...
Pour le premier point, dans la situation prise pour exemple,
on peut hésiter entre :
1- AB + aciclovir/PL/TDM ou IRM
2- ou PL/AB + aciclovir/TDM ou IRM
3- ou TDM ou IRM/PL/AB ou aciclovir
Nous avons fait (la nuit...) l'option 3
J'ai tout d'abord regretté l'option 2
mais si c'était à refaire, je ferai 1.
Facile non ! et très scientifique isn't it? Qu'auriez vous fait
vous tous? Les canadiens vont peut être causer avec nous maintenant
que leur p. de loi est enterrée.
Pierre T.
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axel ellrodt a écrit :
C'est
que la conf de consensus de la sociéte des infectiologues de langue
françoise est contredite dans son passage sur la PL devant un coma,
par les recommandations yankee en cours. Donc vous étiez tout de
même fondés à faire antibio/aciclovir puis scan puis
PL, même en l'absence de signes de localisation:voir discussion et
références là (c'est sur le site de la SFMU ;-)
)http://www.sfmu.org/kiosque/news/?id_news=98extraits:Computed
Tomography of the Head before Lumbar Puncture in Adults with Suspected
Meningitis. Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, and Quagliarello VJ. N Engl
J Med 2001;345:1727-1733.
Ce travail prospectif sur 301 suspicions de méningites
de sujets de plus de 16 ans, à Yale-New Haven, montre que la pratique
du scanner avant PL est bien trop répandue (78% des cas) et allonge
évidemment le délai avant PL: de 3 heures (0,7 à 14,6)
sans scanner à 5,3 heures (0,9 à 20,5) (p < 0,001) avec
scanner. ......... L'absence d'une série de critères a
une valeur prédictive négative de 97% pour la présence
d'une anomalie au scanner. Les critères sont: immunodépression,
antécédent de lésion cérébrale, crise
comitiale dans la semaine précédente, trouble de la conscience,
incapacité à répondre correctement à deux questions
consécutives ou à exécuter deux ordres simples consécutifs,
atteinte oculomotrice, hémiparésie, parésie faciale,
anomalie du champ visuel, trouble du langage, un âge de plus de 60
ans. .... .... Attention, la population étudiée comporte
surtout des jeunes (84% ont moins de 60 ans, âge moyen 40 ans), et
25 % d'immunodéprimés. Il faudrait donc valider les critères
de non contre-indication à la PL d'emblée sur une d'autres
populations. Néanmoins on peut rejoindre l'éditorial associé
à l'article (pp 1768-70) pour les juger raisonnablement valables.
Cela
est-il en contradiction avec nos pratiques ? Oui. La conférence
de consensus de 1996 sur les méningites (disponible sur ce site)
énonce que "la ponction lombaire doit précéder le
scanner, même en cas de coma. Ce n'est que devant des signes
neurologiques focalisés, faisant évoquer un autre diagnostic
craindre une complication intracrânienne, que la démarche
diagnostique doit être modifiée, la ponction lombaire pouvant
être dangereuse. Hémoculture et antibiothérapie doivent
alors être mises en �uvre immédiatement, avant l'obtention
de l'imagerie". Le travail de Yale, qui est la seule étude visant
à évaluer l'heure de la PL, apporte des arguments (non définitifs)
en faveur de la PL retardée (mais pas l'antibiothérapie)
en cas de coma, contrairement au consensus français, mais aussi
en cas d'immunodépression, ou d'âge au delà de 60 ans,
de crise comitiale récente ou de troubles discrets des fonctions
supérieures ou d'antécédent de lésion cérébrale.
Il est admis que l'antibiothérapie avant PL ne modifie que peu à
pas la rentabilité de la PL, mais le retard important à la
faire dans cette étude pourrait ébranler cette confiance.
..........Les recommandations du collège américain des
urgentistes viennent de paraitre (Clinical policy: critical issues in the
evaluation and management of patients presenting to the emergency department
with acute headache. Ann Emerg Med. January 2002;39:108-122). Elles
contre-indiquent la PL (recommandations de niveau C) avant le scanner
en cas de céphalée avec signes d'hypertension intra-crânienne
y compris l'absence de pulsations veineuses ou un oedème papillaire
au fond d'oeil, troubles de conscience, signe neurologiques de localisation
... Axel Ellrodt
Essonne, France
http://zzorglub.ifrance.com/
A website for emergency physicians
Azee'iil'inaa biwebsite
Lomana uebio nan partonagjatri
Honlap oxyologusok szamara
----- Original Message -----
Sent: Monday, September 09, 2002 1:23
PM
Subject: URG-L: confusion fébrile
(1ere réponse)
Réponse à la première
question : Ce n'est pas un hématome sous dural bilatéral
chronique (c'est vraiment pas la première fois que les radiologues
de notre hôpital qui ne font pas de neuro ou neurochir se plantent.....)
C'est bien un hydrome et surtout une atrophie +++
2eme message : tble de vigilance isolée et fièvre. On
aurait du faire la PL avant le scanner et non pas après (car du
coup on a perdu un temps fou avec les clichés envoyés au
neurochirurgiens). Comme dit Catherine, c'est la PL qu'on ne fait pas qui
tue... C'est aspect de la question n'est vraiment pas passé correctement
en France (message pour les dignes représentants de notre société
savante (SFMU). Voir conférence de consensus
sur le thème en annexe et en pdf (très bien faite pour nos
amis canadiens).
axel ellrodt a écrit :
Au
fait qu'est-ce que veut dire "modérément consommateur d'alcool
?Quant aux images, il n'y en a que deux (ps c'est quel format je n'arrive
à les voirs que sous interner exploiteur).Ce serait bien d'avoir
les autres parce que il y a un peu d'hyperdensité en frontal droit
et à gauche au sein de l'hydrome en parietooccipitlal. Mais ça
peut être un effet de volume partiel lié aux densités
osseuses. A première vue je n'aurais pas été sur que
ce soit un hydrome, mais simplement de l'atrophie. Les sillons sont bien
larges. Mais la définition n'est pas terrible et j'ai l'impresion
qu'il y a dans cette hypodensité pericerebrale de petites images
grises de ci de là. Donc ça peut être du vieux sang.
Je ne comprends pas l'aspect hyperdense du cortex frontal gauche.
Axel Ellrodt
Essonne, France
http://zzorglub.ifrance.com/
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Honlap oxyologusok szamara
----- Original Message -----
Sent: Friday, September 06, 2002 5:57
PM
Subject: URG-L: confusion fébrile
en image
Un homme de 75 ans auparavant autonome et modérément
consommateur d�alcool, est adressé aux Urgences pour confusion mentale,
perte d�autonomie et " aphasie ". L�examen neurologique est difficile en
raison d�une raideur diffuse y compris méningée. La fièvre
est à 39°C. Le Glasgow Coma Score à 10, sans déficit
moteur, sans anomalie des paires crâniennes, sans troubles neurovégétatifs.
Il n�y a pas de signe d�infection respiratoire, urologique, cutanée
ou O.R.L, pas de souffle cardiaque.
Un scanner non injecté réalisé révèle
une sévère atrophie cortico-sous-corticale et un aspect étiqueté
hématome sous-dural chronique bilatéral de type hydrome sans
effet de masse sur les structures médianes et les citernes de la
base.
1ère Question :
-
Que pensez vous de ce scanner? Cette situation clinique et radiologique
contre indique-t-elle une ponction lombaire ?
2ème Question :
Une ponction lombaire a été finalement entreprise, elle
révèle un liquide trouble avec 700 éléments
dont 75 % de lymphocytes et 4 % de polynucléaires ; des protides
à 3,50 g et une normo-glycorachie. Il n�y a pas de germe à
l�examen direct. Le reste du bilan biologique est peu modifié (8000
GB et CRP 75 mg/l)
Quel traitement auriez-vous démarré le soir même
?
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