Homme de 35 ans amen�e par l'�quipe de pompiers araig�es... Sorti par la fen�tre de son immeuble parce que les ambulanciers ne pouvaient le transporter hors de chez lui.
180 kilogrammes, pass� m�dical non contributif, alit� et ne peut s'alimenter depuis quelques jours, se plaint principalement de forte douleur � la gorge. Histoire difficile: retard mental du patient et le p�re qui l'accompagne est plut�t limit�.
Souffrant, en d�tresse, tachypn�ique � 26-30, p�le, TA 95/50, RC 105, ECG normal, T 37
Muqueuses plut�t s�ches, langue blanch�tre �paisse
Nuque souple
Poumons clairs
Auscultation cardiaque sans particularit�s mais bruits lointains
Abdomen immense avec vague impression de d�fense, p�ristaltisme non perceptible
Extr�mit�s froides
ph presque normal, pCO2 basse, pO2 normale
gluco � 31 ( non connu diab�tique auparavant)...
lipase N bilan h�patique presque N
tranf�r� aux soins intensifs avec diagnostic pr�somptif de choc hypovol�mique, �volue en quelques heures en choc terminal puis d�c�de
hypoth�ses diagnostiques...
LB
From: Alain Vadeboncoeur <[EMAIL PROTECTED]>
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Subject: URG-L: Cas 45 ans.
Date: Sun, 12 Jan 2003 13:15:09 -0500
OK Serge est assez pr�s pour que je donne la r�ponse, que plusieurs ont
�voqu�.
Ce patient m'intriguait beaucoup: comment mettre ensemble une cyanose
buccale et une saturation normale, tout d'abord. En fait, Serge le
mentionne, non pas la vasocontriction mais le bas d�bit, o� l'extraction de
l'oxyg�ne est maximale, peut donner ce tableau. donc ce patient �tait
probablement en bas d�bit.
Par ailleurs, je lui trouve un B3 et un souffle mitral. S�rement une
cardiomyopathie (CMP) gauche, expliquant � la fois le bas d�bit, le B3,
l'oppression marqu�e � l'effort. Mais les poumons �taient clairs et aucun
sympt�me d'insuffisance gauche classique: devant l'importance de la cyanose,
�a clochait un peu. Qu'est-ce qui pouvait emp�cher cela?
Il y avait effectivement un d�but de distension jugulaire, donc surement une
atteinte du coeur droit. Donc probablement une CMP droite et gauche, ou
droite secondaire � une CMP gauche. Mais �a ne semblait pas suffisant: on
pouvait donc penser aussi � un probl�me cong�nital, mais un simple shunt D
vers G ne pouvait donner une une saturation normale et une cyanose. IL
fallait donc ajouter quelque chose: une hypertension pulmonaire, �voqu�e par
quelques-uns. A coup s�r, l'�cho allait �tre int�ressante.
L'�chographie cardiaque a montr� une fraction d'�ject�on � 10%, une
hypokin�sie ou akin�sie d'a peu pr�s partout sauf en septal et apex, une
dilatation du VG et du VD, une hypertension pulmonaire � 79, pas de shunt ni
CIV ou CIA ou autre anomalie.
L'�tiologie demeurait � trouver. En requestionnant le patient, il a r�v�l�
prendre 6 bi�res par jour depuis longtemps, il s'agit potentiellement d'une
CMP alcoolique, ce qui serait bien pour le patient, puisqu'il y a un
potentiel de r�versibilit�. Une atteinte isch�mique est �galement possible:
le patient aura une angiographie dans les prochains jours. Son probl�le
risque d'�tre davantage son HTP, potentiellement non-r�versible, mais il
aura un cath�t�risme pour �valuer les r�sistances pulmonaires et leur
r�versibilit� (sous nipride, souvent).
Donc un tableau de CMP G + D en �quilibre sur un fil. L'HTP explique en
partie l'absence d'oed�me pulmonaire, de m�me que l'adaptation de lit
pulmonaire � une pression de l'OG qui est probablemetn assez �lev�e (25 �
30). Le plus impressionnant est que ce patient continuait � travailler
physiquement. Il a pu tr�s lentement s'adapter � sa dynamique circulatoire.
Le Rx des poumons a montr� seulement un �norme coeur, pas d'oed�me
pulmonaire.
A suivre.
Alain Vadeboncoeur MD
--- URG-L
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