Encore une fois bravo.
C.
----- Message d'origine -----
De: Claude Rivard <[email protected]>
Date: Vendredi, 13 Mars 2009, 0:12
Objet: URG-L: La licorne
À: [email protected]
> Le 12/03/09 23:13, « Alain Vadeboncoeur » <[email protected]> a écrit :
> Très exceptionnel diagnostic! Bravo!
> Le seul point qui me chicote est l'évocation du diagnostic de dissection.
> Bien entendu, je ne reviens pas sur l'absence de clinique de douelur et autre.
> Mais je ne vois pas comme ça pourrait coller.
> " Aller lui prendre sa pression intra-musculaire car je pense à un syndrome du compartiment sur une TPP.
> Les pressions sont autour de 55 à droite et 65 ou 70 à gauche.
> La patiente a les deux pieds bleus et aucun pouls palpable ou décelable. On demande la médecine interne
> En stat pour faire un doppler pré-angio. Un nouveau bilan est demandé, Lactates à 5.5, acidose métabolique
> Sévère avec pH 7.11 et Bic 17, début de leucocytose mais le plus surprenant est que l’Hb est maintenant à
> 242. On pense à une fasciite nécrosante ou thrombose aortique et on monte au doppler. Bolus de 2000cc.
> Durant doppler, TA systolique à 62 et tachycardie à 130, patiente pas bien du tout mais qui est capable
> De nous parler et est orientée! Jugulaires plates et cyanoses des pieds et mains. On demande une
> Fasciotomie d’urgence et l’anesthésiste est avisé. Étonnamment, le doppler est normal mais démontre
> Un oedème massif des muscles des deux mollets avec une hypoperfusion distale importante.
> Dx alors évoqué par l’anesthésiste: Dissection aortique sans douleurs thoraciques, il a déjà vu ça!
> Il explique que le flap de la dissection empêche la perfusion périphérique mais permet la perfusion
> Centrale. "
> Donc on a des pressions élevées (prises comment d'ailleurs?), j'imagine des loges musculaires sous tension, un doppler normal (normal comment ? du point de vue artériel ou veineux?), un oedème massif des muscles.
> Donc ça ne colle pas du tout à une dissection. Les quelques rares thromboses artérielles totales des membres inférieurs sont pas mal toujours pareilles: douleur intense, membre blanc, froid, etc. Mais pas tout le reste.
> Alain
> Les pressions furent prises avec un petit appareil à usage unique de type Stryker, on plante
> L’aiguille dans la jambe et ça nous donne une lecture de la pression dans le compartiment.
> Pas mal toutes les urgences ont de ces petits bidules, on en a depuis environ 7 ans et nos
> Orthopédistes se sont fait un plaisir de nous enseigner leur fonctionnement.
> L’embolie pulmonaire avait été éliminée par l’angioscan thoracique fait plus tôt en fin de
> Soirée, mais on avait pas éliminée la TPP. Au doppler, pas de TPP, un flot artériel
> Littéralement écrasé par les tissus environnants mais présent et sans thrombose et un
> retour veineux extrêmement faible mais aussi présent et sans caillot.
> La théorie de l’anesthésiste était que le flap de la dissection obstruait parfois complètement
> Et parfois partiellement le flot artériel et que cela avait créé une souffrance par ischémie
> Des deux jambes qui aurait causé le syndrome du compartiment lors de la reperfusion des
> Membres. Ça expliquait aussi le choc avec un sensorium clair.
> Il faut aussi dire qu’il était 04h00 du matin, qu’on était 4 docteurs à se casser la tête
> Sur la clinique de la dame et que tous nos tests radiologiques et doppler n’expliquait
> Pas du tout ce qu’elle avait. On était pas mal rendu au bout de nos dx différentiels à
> Ce stade-ci et on ne comprenait pas comment la dame restait alerte et éveillée (même
> Pas étourdie) avec une TA dans la cave. Même si ça ne collait pas parfaitement avec
> une dissection, c’est dur de ne pas travailler pour l’éliminer une fois qu’il est évoqué
> Et que de toute évidence la patiente est en train de mourir.
> Il semble cependant que cette clinique est assez typique chez les patients qui souffrent
> De cette condition, on ne sait pas pourquoi. De toute façon, je n’en reverrais pas une
> Autre comme ça...
> Bye,
> Claude
