Merci pour vos réponses.
L'autre question qui me vient à l'esprit est la suivante: pourquoi pas
l'angio-résonnance d'emblée pour les cas typiques évidemment et pour
les centres qui l'ont disponible? Précédé ou non de CT mais sans PL.
En d'autres mots, est-ce qu'il vous arrive que la PL soit
véritablement normale (ie 0 GR au moins 6 heures après le début de la
céphalée brutale sans xanthochromie) assez souvent pour que vous soyez
confortable de ne pas aller à l'angio-résonnance ou bien vous êtes
souvent obligés de la faire de toutes façons?
Et combien d'entre vous qui ont des neurologues de garde ne vont-ils
pas plutôt référer plutôt que d'aller "jusqu'au bout"? C'est la
pratique chez nous.
Bernard
Le 09-04-26 à 04:09, [email protected] a écrit :
Bonjour à tous et en particuliers aux cousins, je n'ai pas posté
depuis longtemps mais suis régulièrement les débats.
En ce qui concerne les suspicions d'HSA, la démarche recommandée en
France consiste à faire un scanner sans iv et en cas de négativité,
une ponction lombaire plus de 12 h après le début des symptomes pour
rechercher des pigments xanthochromiques qui mettent quelques heures
à apparaitre après un saignement minime puisqu'il s'agit de produits
de dégradation de l'hémoglobine.
Un médecin du CHU d'Angers propose une étude sur le sujet et vous
trouverez ci-après l'analyse de la littéraure qu'il a réalisé. Merci
donc à JC Callahan.
Après un interrogatoire et un examen clinique rigoureux, permettant
de faire le diagnostic clinique de certaines causes bénignes de
céphalées (migraines, céphalées de tension, algie vasculaire de la
face…), la stratégie diagnostique traditionnelle repose sur la
réalisation d’un scanner cérébral sans injection puis d’une ponction
lombaire en cas de scanner normal.
Cette stratégie est extrêmement puissante pour diagnostiquer les
hémorragies sous-arachnoïdiennes. Une étude publiée par Perry en
2008 a mesuré une sensibilité de 100% (avec un intervalle de
confiance à 95% de 94 à 100%), une spécificité de 67% (intervalle de
confiance à 95% de 63 à 71%) et une valeur prédictive négative à
100% (intervalle de confiance à 95% de 98 à 100%).4 Dans une autre
étude portant sur une série de 71 patients présentant une céphalée
brutale avec scanner et ponction lombaire normale, aucun patient n’a
présenté d’hémorragie sous-arachnoïdienne pendant un suivi en
moyenne de 3.3 ans.5
Mais en pratique cette stratégie présente plusieurs limites.
Réalisée précocement après le début des symptômes, une ponction
lombaire normale ne permet pas d’éliminer formellement une
hémorragie sous-arachnoïdienne. Il est recommandé d’attendre 6 à 12
heures après le début des symptômes avant de la réaliser. De plus,
les résultats de la ponction lombaire peuvent être difficiles à
interpréter, avec de nombreux faux positifs. Ceux-ci entrainent
nécessairement la réalisation d’examens supplémentaires, certains
invasifs. Surtout, elle s’accompagne d’une morbidité non
négligeable : syndrome post-ponction lombaire, hématome épidural,
méningite.
Pour ces raisons, elle n’est pas réalisée de façon systématique, en
particulier chez les patients présentant une présentation clinique «
rassurante » avec un scanner normal. Il est estimé qu’entre 50 et
78% des patients ayant un scanner cérébral interprété comme normal
dans un contexte de céphalée aiguë n’ont pas de ponction lombaire.6-7
L’amélioration des techniques de scannographie n’a pas permis à ce
jour d’exclure la ponction lombaire de la stratégie diagnostique.
Ceci est expliqué par les caractéristiques physico-chimiques du sang
et du liquide céphalo-rachidien. La dégradation naturelle du sang
dans les espaces sous-arachnoïdiens le rend de plus en plus isodense
et difficile à distinguer des structures environnantes. Plus
l’hémorragie est de faible abondance, plus la dégradation est
rapide. Aucune amélioration des scanners ne peut dépasser cette
limite.8
Une revue de la littérature dans medline trouve six études
rétrospectives ayant tenté de quantifier la proportion de faux
négatifs dans le diagnostic de l’hémorragie sous-arachnoïdienne.
Suivant les études le taux de « mauvais diagnostic » est mesuré
entre 5.4 et 51 pourcent. Cette large différence est principalement
liée aux méthodes de mesure et aux lieux de recueil des données.9-14
_______________________________________________
Pr Philippe Le Conte
Service d'Accueil et d'Urgences
Centre Hospitalier Universitaire
44093 Nantes
02 40 08 39 34
Bip 0584
_______________________________________________
Michael Garner <[email protected]>
25/04/2009 21:08
Veuillez répondre à
[email protected]
A
[email protected]
cc
Objet
URG-L: HSA
Si tableau typique, il faut aller jusqu'au bout de l'investigation
Les CT, même les plus récents, n'ont pas une sensibilité suffisante
pour éliminer l'HSA
Pour les PL traumatiques, c'est un problème important
- Xanthochromie (limiotée par la technique à l'œil nu)
- Laisser couler une dizaines de cc si on voit que le début est
teinté, ou même une dizaine de cc après que le liquide soit devenu
clair, et analyser le dernier tube
- Le seul chiffre permettant d'exclure l'HSA est essentiellement 0 GR.
S'il y a 50 GR, avec un tableau clinique suspect (prob pré-test), le
travail n'est pas fini. ANgio-CT ou Angio-IRM
Michel Garner
[email protected]
On 24-Apr-09, at 3:13 PM, Bernard Mathieu wrote:
> En fait, je crois que la PL fait peur à beaucoup de médecins, pas
> juste aux patients, et le CT est tellement plus facile. Des
> neurologues d'expérience font parfois 4 ou 5 essais avant de réussir
> et l'interprétation de la PL est-elle toujours facile?
>
> Quels critère utilisez-vous pour déclarer une PL normale, équivoque
> ou positive? Que faites-vous avec la ponction traumatique?
>
> Certainement un sujet toujours très pertinent!
>
> Merci de votre réponse,
>
> Bernard
> Le 09-04-24 à 14:45, Ray Wiss a écrit :
>
>> Et pourquoi ne pas faire la PL tout de suite, dans la majorité des
>> cas (cf pièce jointe)?
>>
>> Ray
>>
>>
>> ----- Original Message ----- From: "Julie Boyer"
>> <[email protected]>
>> To: <[email protected]>
>> Sent: Friday, April 24, 2009 2:14 PM
>> Subject: URG-L: HSA
>>
>>
>> Idem pour moi.
>>
>> Julie
>>
>> -----Original Message-----
>> From: Martin Pham Dinh [mailto:[email protected]]
>> Sent: 24 avril 2009 13:26
>> To: [email protected]
>> Subject: URG-L: HSA
>>
>> Si suspicion initiale d'HSA c-a-d cephalee subite, je poursuis
>> TOUJOURS avec une PL. Avec la pratique, ça devient facile et rapide
>> de
>> faire la PL.
>>
>> On Friday, April 24, 2009, Valery Rossbach <[email protected]
>> >
>> wrote:
>>> J'ai récemment au un cas de mort subite. Il s'agissait en fait
>>> d'une HSA
>>> sur un "Berry aneurism". Le patient avit été vu 2 semaines plus
>>> tôt dans
>>> une salle d'urgence pour une céphalée.
>>>
>>> CT normal, pas de PL.
>>>
>>> J'ai refait une revue de littérature rapide suite à ceci. Malgré
>>> l'amélioration de la sensibilité des CT, on recommande tout de
>>> même une PL
>>> dans ce que j'ai lu. Est-ce que quelqu'un a lu différemment. S'il
>>> y en a
>>> qui travaillent dans un centre avec neurochir, est-ce qu'ils ont
des
>>> revues récentes/présentations??
>>>
>>> Personnellement, si je pense HSA, je fais CT et PL si CT négatif.
>>>
>>> Merci
>>>
>>> Val
>>>
>>> --
>>> Valery Rossbach, MD
>>> Hôpital Général de Hawkesbury
>>>
>>> --- URG-L
>>> Pour quitter URG-L, envoyez un message a la liste (urg-
>>> [email protected])
>>> avec, COMME SUJET, le mot REMOVE (rien d'autre).
>>>
>>>
>>
>> --
>> Martin Pham Dinh
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