Hehe, les malades sont partout pareil en France ou au Canada ::) On Sunday, April 26, 2009, Axel Ellrodt <[email protected]> wrote: > Ca dépend du neuro de garde, si toutefois je le mets dans le coup. > > En général j'applique le dogme US (pas le dogme français/néerlandais puisque > je n'attends pas systématiquement les 12 h avant la PL, et là , on peut > épiloguer longuement). > Donc pose d'EMLA sur 2 espaces interépineux, demande et envoi au scanner. > Si scanner normal PL avec aiguille type Whittacre (j'ai encore oublié la > marque) avec introducteur et aiguille fine non biseautée. > Anaesthésie locale lidocaine. Parfois MEOPA en prime. > Prise de pression assez souvent (patience....) sauf si la PL couchée > s'annonce très difficile (dommage c'est là qu'il faudrait avoir la pression, > mais je veux limiter le risque de PL en plusieurs fois donc éventuelleent > traumatique). > > Si malade référé au neurologue en amont de moi , je l'avise et l'un des 2 > demande systématiquement angioIrM ou scanner avec angioscanner, cas auquel je > m'exécute (avec une petite guillotine de poche ®) et je note au dossier . > > Ce qui m'ennuie parce que les ""recos" que j'ai en tête et Van Gijn en > particulier il me semble, un des gourous de l'anévrisme, disent de ne pas > faire ça , car on risque de tomber sur l'un des nombreux porteurs > asymptomatiques d'anévrysmes dont l'évolution s'ils sont petits est > imprévisible. > Avec des conséquences pénibles: > traiter un anévrisme innocent avec des risques, vivre avec l'épée de Damoclès > au dessus du cigare ne plus pouvois s'assurer normalement, voire prendre un > emprunt.... > terroriser le patient et la famille ad vitam aeternam...D'autre part dans les > HSA périmésencéphalliques il n'y a pas d'anevrysme. Mais est-ce que ça peut > ne pas se voir au scanner ? No sé. > > > Ceci dit la PL, c'est vrai que ça prend du temps et 1 ou 2 assistants, sans > compter les parlementationnitudes avec les gens qui connaissent des gensses > qui ont été paralysés etc. > > Et que les législateurs français comme à l'habitude , sautant sur leurs ronds > de cuir factice comme des cabris hypothyroïdiens désiodés, demande que les > patients soient informés de tous les effets indésirables même rares > (hématomes expraduraux spinaux, méningites à mormoiledoigtnella chippolata et > autre rarisimissimes raretés). Ah les cons ! > > > > > > 2009/4/26 Bernard Mathieu <[email protected]> > > Merci pour vos réponses. > L'autre question qui me vient à l'esprit est la suivante: pourquoi pas > l'angio-résonnance d'emblée pour les cas typiques évidemment et pour les > centres qui l'ont disponible? Précédé ou non de CT mais sans PL. > > En d'autres mots, est-ce qu'il vous arrive que la PL soit véritablement > normale (ie 0 GR au moins 6 heures après le début de la céphalée brutale sans > xanthochromie) assez souvent pour que vous soyez confortable de ne pas aller > à l'angio-résonnance ou bien vous êtes souvent obligés de la faire de toutes > façons? > > Et combien d'entre vous qui ont des neurologues de garde ne vont-ils pas > plutôt référer plutôt que d'aller "jusqu'au bout"? C'est la pratique chez > nous. > > > Bernard > Le 09-04-26 à 04:09, [email protected] a écrit : > > Bonjour à tous et en particuliers aux cousins, je n'ai pas posté depuis > longtemps mais suis régulièrement les débats. > En ce qui concerne les suspicions d'HSA, la démarche recommandée en France > consiste à faire un scanner sans iv et en cas de négativité, une ponction > lombaire plus de 12 h après le début des symptomes pour rechercher des > pigments xanthochromiques qui mettent quelques heures à apparaitre après un > saignement minime puisqu'il s'agit de produits de dégradation de > l'hémoglobine. > Un médecin du CHU d'Angers propose une étude sur le sujet et vous trouverez > ci-après l'analyse de la littéraure qu'il a réalisé. Merci donc à JC > Callahan. Après un interrogatoire et un examen clinique rigoureux, permettant > de faire le diagnostic clinique de certaines causes bénignes de céphalées > (migraines, céphalées de tension, algie vasculaire de la face…), la stratégie > diagnostique traditionnelle repose sur la réalisation d’un scanner cérébral > sans injection puis d’une ponction lombaire en cas de scanner normal. > Cette stratégie est extrêmement puissante pour diagnostiquer les hémorragies > sous-arachnoïdiennes. Une étude publiée par Perry en 2008 a mesuré une > sensibilité de 100% (avec un intervalle de confiance à 95% de 94 à 100%), une > spécificité de 67% (intervalle de confiance à 95% de 63 à 71%) et une valeur > prédictive négative à 100% (intervalle de confiance à 95% de 98 à 100%).4 > Dans une autre étude portant sur une série de 71 patients présentant une > céphalée brutale avec scanner et ponction lombaire normale, aucun patient n’a > présenté d’hémorragie sous-arachnoïdienne pendant un suivi en moyenne de 3.3 > ans.5 > Mais en pratique cette stratégie présente plusieurs limites. Réalisée > précocement après le début des symptômes, une ponction lombaire normale ne > permet pas d’éliminer formellement une hémorragie sous-arachnoïdienne. Il est > recommandé d’attendre 6 à 12 heures après le début des symptômes avant de la > réaliser. De plus, les résultats de la ponction lombaire peuvent être > difficiles à interpréter, avec de nombreux faux positifs. Ceux-ci entrainent > nécessairement la réalisation d’examens supplémentaires, certains invasifs. > Surtout, elle s’accompagne d’une morbidité non négligeable : syndrome > post-ponction lombaire, hématome épidural, méningite. > Pour ces raisons, elle n’est pas réalisée de façon systématique, en > particulier chez les patients présentant une présentation clinique « > rassurante » avec un scanner normal. Il est estimé qu’entre 50 et 78% des > patients ayant un scanner cérébral interprété comme normal dans un contexte > de céphalée aiguë n’ont pas de ponction lombaire.6-7 > L’amélioration des techniques de scannographie n’a pas permis à ce jour > d’exclure la ponction lombaire de la stratégie diagnostique. Ceci est > expliqué par les caractéristiques physico-chimiques du sang et du liquide > céphalo-rachidien. La dégradation naturelle du sang dans les espaces > sous-arachnoïdiens le rend de plus en plus isodense et difficile à distinguer > des structures environnantes. Plus l’hémorragie est de faible abondance, plus > la dégradation est rapide. Aucune amélioration des scanners ne peut dépasser > cette limite.8 > Une revue de la littérature dans medline trouve six études rétrospectives > ayant tenté de quantifier la proportion de faux négatifs dans le diagnostic > de l’hémorragie sous-arachnoïdienne. Suivant les études le taux de « mauvais > diagnostic » est mesuré entre 5.4 e >
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