Ca dépend du neuro de garde, si toutefois je le mets dans le coup. En général j'applique le dogme US (pas le dogme français/néerlandais puisque je n'attends pas systématiquement les 12 h avant la PL, et là , on peut épiloguer longuement). Donc pose d'EMLA sur 2 espaces interépineux, demande et envoi au scanner. Si scanner normal PL avec aiguille type Whittacre (j'ai encore oublié la marque) avec introducteur et aiguille fine non biseautée. Anaesthésie locale lidocaine. Parfois MEOPA en prime. Prise de pression assez souvent (patience....) sauf si la PL couchée s'annonce très difficile (dommage c'est là qu'il faudrait avoir la pression, mais je veux limiter le risque de PL en plusieurs fois donc éventuelleent traumatique).
Si malade référé au neurologue en amont de moi , je l'avise et l'un des 2 demande systématiquement angioIrM ou scanner avec angioscanner, cas auquel je m'exécute (avec une petite guillotine de poche ®) et je note au dossier . Ce qui m'ennuie parce que les ""recos" que j'ai en tête et Van Gijn en particulier il me semble, un des gourous de l'anévrisme, disent de ne pas faire ça , car on risque de tomber sur l'un des nombreux porteurs asymptomatiques d'anévrysmes dont l'évolution s'ils sont petits est imprévisible. Avec des conséquences pénibles: - traiter un anévrisme innocent avec des risques, - vivre avec l'épée de Damoclès au dessus du cigare - ne plus pouvois s'assurer normalement, voire prendre un emprunt.... - terroriser le patient et la famille ad vitam aeternam... D'autre part dans les HSA périmésencéphalliques il n'y a pas d'anevrysme. Mais est-ce que ça peut ne pas se voir au scanner ? No sé. Ceci dit la PL, c'est vrai que ça prend du temps et 1 ou 2 assistants, sans compter les parlementationnitudes avec les gens qui connaissent des gensses qui ont été paralysés etc. Et que les législateurs français comme à l'habitude , sautant sur leurs ronds de cuir factice comme des cabris hypothyroïdiens désiodés, demande que les patients soient informés de tous les effets indésirables même rares (hématomes expraduraux spinaux, méningites à mormoiledoigtnella chippolata et autre rarisimissimes raretés). Ah les cons ! 2009/4/26 Bernard Mathieu <[email protected]> > Merci pour vos réponses. > L'autre question qui me vient à l'esprit est la suivante: pourquoi pas > l'angio-résonnance d'emblée pour les cas typiques évidemment et pour les > centres qui l'ont disponible? Précédé ou non de CT mais sans PL. > > En d'autres mots, est-ce qu'il vous arrive que la PL soit véritablement > normale (ie 0 GR au moins 6 heures après le début de la céphalée brutale > sans xanthochromie) assez souvent pour que vous soyez confortable de ne pas > aller à l'angio-résonnance ou bien vous êtes souvent obligés de la faire de > toutes façons? > > Et combien d'entre vous qui ont des neurologues de garde ne vont-ils pas > plutôt référer plutôt que d'aller "jusqu'au bout"? C'est la pratique chez > nous. > > > Bernard > Le 09-04-26 à 04:09, [email protected] a écrit : > > > Bonjour à tous et en particuliers aux cousins, je n'ai pas posté depuis > longtemps mais suis régulièrement les débats. > En ce qui concerne les suspicions d'HSA, la démarche recommandée en France > consiste à faire un scanner sans iv et en cas de négativité, une ponction > lombaire plus de 12 h après le début des symptomes pour rechercher des > pigments xanthochromiques qui mettent quelques heures à apparaitre après un > saignement minime puisqu'il s'agit de produits de dégradation de > l'hémoglobine. > Un médecin du CHU d'Angers propose une étude sur le sujet et vous trouverez > ci-après l'analyse de la littéraure qu'il a réalisé. Merci donc à JC > Callahan. > > Après un interrogatoire et un examen clinique rigoureux, permettant de > faire le diagnostic clinique de certaines causes bénignes de céphalées > (migraines, céphalées de tension, algie vasculaire de la face…), la > stratégie diagnostique traditionnelle repose sur la réalisation d’un scanner > cérébral sans injection puis d’une ponction lombaire en cas de scanner > normal. > > Cette stratégie est extrêmement puissante pour diagnostiquer les > hémorragies sous-arachnoïdiennes. Une étude publiée par Perry en 2008 a > mesuré une sensibilité de 100% (avec un intervalle de confiance à 95% de 94 > à 100%), une spécificité de 67% (intervalle de confiance à 95% de 63 à 71%) > et une valeur prédictive négative à 100% (intervalle de confiance à 95% de > 98 à 100%).4 Dans une autre étude portant sur une série de 71 patients > présentant une céphalée brutale avec scanner et ponction lombaire normale, > aucun patient n’a présenté d’hémorragie sous-arachnoïdienne pendant un suivi > en moyenne de 3.3 ans.5 > > Mais en pratique cette stratégie présente plusieurs limites. Réalisée > précocement après le début des symptômes, une ponction lombaire normale ne > permet pas d’éliminer formellement une hémorragie sous-arachnoïdienne. Il > est recommandé d’attendre 6 à 12 heures après le début des symptômes avant > de la réaliser. De plus, les résultats de la ponction lombaire peuvent être > difficiles à interpréter, avec de nombreux faux positifs. Ceux-ci entrainent > nécessairement la réalisation d’examens supplémentaires, certains invasifs. > Surtout, elle s’accompagne d’une morbidité non négligeable : syndrome > post-ponction lombaire, hématome épidural, méningite. > > Pour ces raisons, elle n’est pas réalisée de façon systématique, en > particulier chez les patients présentant une présentation clinique « > rassurante » avec un scanner normal. Il est estimé qu’entre 50 et 78% des > patients ayant un scanner cérébral interprété comme normal dans un contexte > de céphalée aiguë n’ont pas de ponction lombaire.6-7 > > L’amélioration des techniques de scannographie n’a pas permis à ce jour > d’exclure la ponction lombaire de la stratégie diagnostique. Ceci est > expliqué par les caractéristiques physico-chimiques du sang et du liquide > céphalo-rachidien. La dégradation naturelle du sang dans les espaces > sous-arachnoïdiens le rend de plus en plus isodense et difficile à > distinguer des structures environnantes. Plus l’hémorragie est de faible > abondance, plus la dégradation est rapide. Aucune amélioration des scanners > ne peut dépasser cette limite.8 > > Une revue de la littérature dans medline trouve six études rétrospectives > ayant tenté de quantifier la proportion de faux négatifs dans le diagnostic > de l’hémorragie sous-arachnoïdienne. Suivant les études le taux de « mauvais > diagnostic » est mesuré entre 5.4 et 51 pourcent. Cette large différence est > principalement liée aux méthodes de mesure et aux lieux de recueil des > données.9-14 > _______________________________________________ > > Pr Philippe Le Conte > Service d'Accueil et d'Urgences > Centre Hospitalier Universitaire > 44093 Nantes > 02 40 08 39 34 > Bip 0584 > _______________________________________________ > > > *Michael Garner <[email protected]>* > > 25/04/2009 21:08 > Veuillez répondre à > [email protected] > > A > [email protected] cc > Objet > URG-L: HSA > > > > > Si tableau typique, il faut aller jusqu'au bout de l'investigation > > Les CT, même les plus récents, n'ont pas une sensibilité suffisante > pour éliminer l'HSA > > Pour les PL traumatiques, c'est un problème important > > - Xanthochromie (limiotée par la technique à l'œil nu) > - Laisser couler une dizaines de cc si on voit que le début est > teinté, ou même une dizaine de cc après que le liquide soit devenu > clair, et analyser le dernier tube > - Le seul chiffre permettant d'exclure l'HSA est essentiellement 0 GR. > S'il y a 50 GR, avec un tableau clinique suspect (prob pré-test), le > travail n'est pas fini. ANgio-CT ou Angio-IRM > > > > Michel Garner > [email protected] > > > > > On 24-Apr-09, at 3:13 PM, Bernard Mathieu wrote: > > > En fait, je crois que la PL fait peur à beaucoup de médecins, pas > > juste aux patients, et le CT est tellement plus facile. Des > > neurologues d'expérience font parfois 4 ou 5 essais avant de réussir > > et l'interprétation de la PL est-elle toujours facile? > > > > Quels critère utilisez-vous pour déclarer une PL normale, équivoque > > ou positive? Que faites-vous avec la ponction traumatique? > > > > Certainement un sujet toujours très pertinent! > > > > Merci de votre réponse, > > > > Bernard > > Le 09-04-24 à 14:45, Ray Wiss a écrit : > > > >> Et pourquoi ne pas faire la PL tout de suite, dans la majorité des > >> cas (cf pièce jointe)? > >> > >> Ray > >> > >> > >> ----- Original Message ----- From: "Julie Boyer" > >> <[email protected]> > >> To: <[email protected]> > >> Sent: Friday, April 24, 2009 2:14 PM > >> Subject: URG-L: HSA > >> > >> > >> Idem pour moi. > >> > >> Julie > >> > >> -----Original Message----- > >> From: Martin Pham Dinh > >> [mailto:[email protected]<[email protected]> > ] > >> Sent: 24 avril 2009 13:26 > >> To: [email protected] > >> Subject: URG-L: HSA > >> > >> Si suspicion initiale d'HSA c-a-d cephalee subite, je poursuis > >> TOUJOURS avec une PL. Avec la pratique, ça devient facile et rapide > >> de > >> faire la PL. > >> > >> On Friday, April 24, 2009, Valery Rossbach <[email protected] > >> > > >> wrote: > >>> J'ai récemment au un cas de mort subite. Il s'agissait en fait > >>> d'une HSA > >>> sur un "Berry aneurism". Le patient avit été vu 2 semaines plus > >>> tôt dans > >>> une salle d'urgence pour une céphalée. > >>> > >>> CT normal, pas de PL. > >>> > >>> J'ai refait une revue de littérature rapide suite à ceci. Malgré > >>> l'amélioration de la sensibilité des CT, on recommande tout de > >>> même une PL > >>> dans ce que j'ai lu. Est-ce que quelqu'un a lu différemment. S'il > >>> y en a > >>> qui travaillent dans un centre avec neurochir, est-ce qu'ils ont des > >>> revues récentes/présentations?? > >>> > >>> Personnellement, si je pense HSA, je fais CT et PL si CT négatif. > >>> > >>> Merci > >>> > >>> Val > >>> > >>> -- > >>> Valery Rossbach, MD > >>> Hôpital Général de Hawkesbury > >>> > >>> --- URG-L > >>> Pour quitter URG-L, envoyez un message a la liste (urg- > >>> [email protected]) > >>> avec, COMME SUJET, le mot REMOVE (rien d'autre). > >>> > >>> > >> > >> -- > >> Martin Pham Dinh > >> [email protected] > >> http://martinphamdinh.googlepages.com/ > >> > >> --- URG-L > >> Pour quitter URG-L, envoyez un message a la liste ([email protected]) > >> avec, COMME SUJET, le mot REMOVE (rien d'autre). > >> > >> --- URG-L > >> Pour quitter URG-L, envoyez un message a la liste ([email protected]) > >> avec, COMME SUJET, le mot REMOVE (rien d'autre). > >> > >> <LP First.doc> > > > > --- URG-L > > Pour quitter URG-L, envoyez un message a la liste ([email protected]) > > avec, COMME SUJET, le mot REMOVE (rien d'autre). > > > > --- URG-L > Pour quitter URG-L, envoyez un message a la liste ([email protected]) > avec, COMME SUJET, le mot REMOVE (rien d'autre). > > > >
