Alain Vadeboncoeur MD a *crit :
Taboulet
disait: En
tout cas, il faut anticoaguler les FA en phase aiguë.**
**Intéressante l'idée
qu'il FAUT anticoaguler les FA en phase aigue. Vraiment? Voyons diverses
possibilités:1) FA chez patient avec coeur normal, jeune, bas risque,
moins de 2% de chances de faire annuellement une embolie. Arrive à
l'urgence en FA. Conversion spontanée. Doit-on anticoaguler?
-
Non, c'est vrai. D'ailleurs
la conversion spontanée d'un premier épisode de FA paroxystique
survient jusque dans deux tiers des cas (Danias). Mais,
les FA isolées, c'est-à-dire sur c�ur sain et sans hypertension
artérielle, ne constituent que 3% des cas de FA (Kopecky).
Elles sont plutôt d'origine vagale (plutôt homme 30-50 ans,
période nocturne, digestion, prise d'alcool) qu'adrénergique
(Coumel). Leur pronostic est bénin avant 60 ans et le risque d'accident
embolique cérébral est faible (Falk). Les accès sont
dits paroxystiques s'ils durent moins de sept jours.
2) FA découverte
fortuite ou de longue date chez patient à bas risque. Comme ça
arrive si souvent en bureau. Doit-on anticoaguler maintenant ou peut-on
simplement débuter les AVK? Le risque d'ACV est faible (< 2%
par année, donc minime à court terme), le risque d'une héparinisation
n'est pas négligeable (> 1% d'hémorragie majeure dans les
séries sur l'angine instable), donc le risque vs le gain??? Même
chez le patient à plus haut risque, le risque annuel est faible,
alors quel est le risque pour les 3 ou 4 prochains jours jusqu'à
ce que les AVK agissent? Démarrer des AVK chez des patients ambulants
sans "couverture" héparinique se fait partout et très largement.
Mauvaise pratique, vraiment?
-
Ce n'est pas de la phase aiguë. Et puis çà
revient quand même à anticoaguler le patient. Et c'est davantage
de la pratique que les recommandations officielles (Guidelines 2000 for
cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation
2000, 102(suppl I).
3) FA < 48 heures, CVE électrique ou chimique
à l'urgence sous héparine, pas d'indication à long
terme d'AVK, OK avec héparine (bien que les données soient
certainement empiriques dans ce contexte précis), mais doit-on démarrer
les AVK?
-
En tout cas; il faut anticoaguler au moins 4 semaines.
Ciao. P Taboulet. MD
----- Original Message -----
Sent: Monday, December 10, 2001 5:15
AM
Subject: URG-L: FA et accident isch*mique
c*r*bral.
paulaye a *crit :
Il n'y a effectivement aucun argument dzans la
littérature pour anticoaguler
(a doses thérapeutiques) les AVC sur FA en phase aiguë...
En tout cas, il faut anticoaguler les FA en phase
aiguë. Alors il me paraissait logique
d'anticoaguler les AVC sur FA en phase aiguë. Ce qui est "sûr",
c'est que l'anticoagulation des gros AVC est délétère
par le risque, comme tu le dit, de ramollissement secondaire hémorragique.
Mon attitude était donc variable en fonction des images scannorgraphiques
et de la clinique. Gros AVC, anticoagulation douce au début, et
petit AVC, anticoagulation efficace. Depuis la synthese (précedement
jointe en pdf), l'idée de l'aspirine me plait en cas de gros AVC
en association d'emblée avec la warfarine qui mettra plusieurs jours
pour être efficace. A signaler que le NEJM
se permet de recommander les HBPM sur le même niveau que l'héparine
non fractionnée à la phase aiguë d'une FA. C'est
quand même bien utile de s'appuyer sur cette recommandation. : Falk
RH. Atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2001; 14 : 1067-1078.
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