URG-L: beau cas

[Catherine Bich]

Cas intéressant ou du moins à présentation pas banale vu tout récemment.   Jeune patiente dans la vingtaine.Se présente à l'urgence pour douleur thoracique région xyphoidienne,irradiant un peu au gril costal ant.droit.Précisément localisée.Augmentée au mouvement et un peu à l'inspiration.Apparue graduellement sur une période de deux jours.Non positionnelle.A lavé des murs vigoureusement la veille de l'apparition de la douleur.Décrit aussi une sensation de ne "pouvoir prendre sa respiration en grand".Rien d'autre de pertinent à l'anamnèse(même revue à posteriori).   Examen essentiellement normal.Jeune femme BEG,SV normaux,examen normal outre bonne sensibilité à la palpation des zones xyphoidiennes et autour.   ECG(fait essentiell.pour réassurer la patiente qui a plein de MCAS ans sa famille et s'inquiète un peu de faire une "crise cardiaque"):normal. Radio poumons:normale.   Je ne juge pas pertinent de faire quelque autre investigation que ce soit et conclut à une douleur thoracique probablement musculo-squelettique.   Congé avec conseils de surveiller l'évolution ("watchul waiting")et de reconsulter si Sx persistent ou selon l'évolution.   Patiente revient trois jours plus tard.N'a plus aucune douleur thoracique,qui s'est résolu très vite,mais accuse maintenant une lourdeur épigastrique,sensation de ballonnement.Plutôt constant,augmentée par l'ingestion d'aliments.Malaise général.Ne "se sent pas bien".Je vous passe le reste de l'amamnèse,car il n'y a rien.Notamment pas de dyspnée,pas d'orthopnée,rien.   Le médecin qui la voit alors ne note pas grand-chose à l'examen,fait un peu de labo qui s'avère normal et congédie la patiente avec Dx de dyspepsie probable.RV prn.   Re-retour de la patiente deux jours plus tard.A toujours cette lourdeur,douleur épigastre avec cette fois une irradiation intermittente à l'épaule droite.C'est un médecin différent,le troisième à ce stade,qui la voit.Un peu de douleur épigastre et HCD à la palp(léger).Pense dyspepsie vs patho tractus pancréato-biliaire.refait du labo.Cette fois,légère augmentation des transaminases.   Bingo,pense-t-il.Patho biliaire,cholélithiase probable.La seule chose qui le chicote un peu (il me l'a dit un peu plus tard,en utilisant lui aussi le rétrospectoscope),c'est qu'il a la bizarre impression que la patiente a le ventre un peu "enflé".Impression que confirme d'ailleurs la patiente qui a du mal à fermer son pantalon.Mais bon,un peu de gaz,peut-être.En outre,la patiente est plutôt dodue,donc l'examen abdo est plus ou moins contributif.   Echo prévu en externe dans quelques jours.   La patiente revient le surlendemain matin,la quatrième visite.Elle a encore mal,toujours HCD irradiant un peu épaule.Pas bien.Re-examen relativement idem à celui de la veille.Patiente a beaucoup de difficulté à s'alimenter,se sent gonflée+++ et "rien ne passe".Le médecin(qui est cette fois le même que celui qui l'a vu à la visite no.3)est cependant frappé par une constation clinique:la patiente a non seulement du "bloating",mais a aussi de l'oedeme aux chevilles.Kessé ça...   Quatrième visite,Dx imprécis,ça commence à faire.Le médecin no.4 (qui est le même que le no. 3)décide de garder la patiente en observ. pour accélérer le tempo,demande l'écho le lendemain et consult.CHX.On a,grosso modo,une dame de 28 ans,qui ne "se sent pas bien",a des douleurs à l'épigastre et à l'HCD,une légère augmentation des transaminases sans autre anomalie au bilan hépatique,qui a de l'oedeme aux chevilles et a l'impression d'avoir "grossi" du ventre dans la dernière semaine.Et...dont le symptôme initial,quand moi je l'ai vu,était une DRS basse avec sensationde vague "gêne" respiratoire,non objectivable.On est à environ 10 jours de la première visite.   La chirurgie qui passait dans le coin voit la patiente,conclue également à probable patho biliaire,la reverra après l'écho et avisera.Note également  qu'envisage gastroscopie si l'écho est neg.Ne pense rien de l'oedeme aux chevilles.   Le radiologiste fait l'écho le lendemain et là...bingo.   Dans le ventre,il n'y a pas de cholélithiase.Mais il y a de l'ascite,et aussi un foie augmenté de volume,et aussi des épanchement pleuraux bilatéraux(il a jeté un oeil plus haut).   Une radio des poumons est refaite:épanchement pleuraux bilatéraux(non détectables à l'auscultation car ils sont relativement modestes).   Le radiologiste décide de faire un CT thoraco-abdominal.   Gros épanchement péricardique.   Admise,cette fois avec Dx d'épanchement péricardique (sur péricardite possible),sans tamponnade.   Les symptômes digestifs proéminents et "distracteurs" étant dûs à la congestion veineuse,distension de la capsule hépatique,etc.   Etonnament pas de dyspnée,du moins rien de très objectivable,si ce n'est la "gêne" respiratoire manifestée depuis le début par la patiente.   Elle est actuellement hospit.Péricardite virale?Collagénose dont la péricardite serait la première manifestation? Autre?   A suivre.   C.