URG-L: question intox

[pierre desaulniers]

Bien que j'utilise surtout l'Ativan, je ne crois pas qu'il y ait vraiment de BZD supérieure dans ces situations. Pour ma part, je trouve très utile d'avoir un endroit où on peut tolérer du bruit en attendant que les premières doses de BZD agissent. Dans ce contexte, j'avoue que j'ai rarement utilisé plus de 4 mg IV d'ativan ( même à l'époque où la cocaine était abondante à Montréal et, par exemple, avec un patient tellement agité et high qu'il avait jeté un frigo plein format en bas d'un 2ième étage sans aide...). J'ajoute presque invariablement un neuroleptique très précocément pour éviter la sursédation aux benzos et pour avoir le contrôle du patient plus rapidement sans que ça se termine par une intubation. Je ne me souviens pas avoir intubé un agité extrême avec cette approche malgré une épidémie de ceux-ci à la fin des années 80 et dans les années 90.   Heureusement, on voit moins de ces grands agités depuis quelques années avec la perte de popularité du crack bien qu'il y ait encore de temps à autre des vagues de PCP. L'agitation extrême me semble aussi rare avec la méthamphétamine.Je n'ai pas vu de mélange type speedball depuis longtemps.   Les DT, comme le dit Martin, sont dans une classe à part et nécessitent parfois des centaines de mg de BZD ( et du propofol..) par 24 heures.   Pierre D. -----Message d'origine----- De : urg-l@urgences.ca [mailto:[EMAIL PROTECTED]De la part de Catherine Bich Envoyé : 10 décembre, 2005 12:11 À : [EMAIL PROTECTED] Objet : URG-L: question intox Effectivement rare de voir une telle combinaison de stimulants co-ingérés de cette manière.Le but de ce patient était plus ou moins suicidaire,ou en tous cas certainement auto-destructeur. Comportement répétitif(plusieurs admissions,plusieurs scénarios de contention chimique-intubation).Assez triste.   Mais crois-moi,le mélange était explosif.Au propre comme au figuré.L'ativan a certainement contribué à la dépression de l'état de conscience menant à l'intubation,mais ça a pris une grosse heure ,heure et demie avant d'en arriver là.Les 10 mg de lorazépam IV ont   à peine réussi à le calmer un peu et à ralentir son pouls.Au moment de l'intubation,il respirait amplement et tout à fait profondément,à environ 20-22/minute.Mais il ne protégeait plus ses voies aériennes.   Paraît que les doses de BZD parfois nécéssaires dans de tels contextes sont proprement...hallucinantes.   D'ailleurs post-intubation il a recommencé à s'agiter assez vite.Il a fallu le sédationner encore avec une perfusion fentanyl-versed.   C'est toujours les montagnes russes,les intox.   C. ----- Original Message ----- From: Martin Pham-Dinh To: [EMAIL PROTECTED] Sent: Saturday, December 10, 2005 10:48 AM Subject: URG-L: question intox Je n'ai pas de benzo prefere.  Le choix du sédatif est probablement moins important que la décision de donner un sédatif chez ce type de patient.   Tout dépend du contexte clinique et du genre de substance utilisé par le toxicomane.   Scenario 1:  Intox stimulants et patient agité ++--) Ativan IV (si possible) ou IM.  La dose IV a l'avantage d'être plus facilement titrable, d'action plus rapide et moins invasive que multiples injection IM.  Mais, en pratique, l'accès veineux est souvent difficile.... Donc on se retrouve souvent à donner la 1ere dose IM puis à obtenir un acces veineux.   Scenario 2: Intox mixte avec potentiel de sédation retardé (lorsque le stimulant sera éliminé): Choisir une molécule avec une demi-vie plus courte comme valium ou même midaz et prévoir des doses PRN si le patient redevient agité.   Je vois que tu as choisi la voie IV et titré la dose "donné en 20-30 min" ce qui était une bonne précaution. Parfois, la dépression respiratoire est inévitable.  Dans ton cas, ça semble surtout une intoxication mixte avec un mélange explosif de stimulant.  Il est par contre rare que les toxicomanes utilisent un mix pur de stimulant à cause des effets secondaires.  Il est probablement plus fréquent d'avoir un mix sédatif-stimulant pour avoir le "meilleur des 2 monde".  Un exemple est le speedball, un mix de cocaine/heroine: l'héroine t'offre le bonheur total et la cocaine te donne de l'énergie pour fêter.  Le problème c'est que la cocaine a une demi-vie courte comparé à l'heroine d'ou le risque de dépression respiratoire retardé surtout si le patient recoit en plus des benzo.  http://en.wikipedia.org/wiki/Speedball_(drug)   Il faut toujours se rappeler la nécessité de controler l'agitation chez ces patients si non, une contention physique chez un patient très agité = rhabdomyolise certaine.     [EMAIL PROTECTED]   De : urg-l@urgences.ca [mailto:[EMAIL PROTECTED] De la part de Catherine Bich Envoyé : December 10, 2005 10:03 AM À : [EMAIL PROTECTED] Objet : URG-L: question intox Quel est votre premier choix de benzo pour traiter l'agitation des intox sévères aux drogues type cocaine,PCP et compagnie?   J'ai eu un patient sévèrement intoxiqué avec un mélange de cocaine,PCP,crystalmeth et ectasy.Oscillait entre un "calme" relatif et des périodes d'agitation extrême.Tachycarde à 175(sinusal),halluciné,genre "terminator déchaîné".   Je l'ai (un peu) détendu avec pas loin de 10 mg de lorazepam IV donné en 20-30 minutes.Une heure après environ,il a fallu que je l'intube car il était "knocké"(c'était d'ailleurs un réel soulagement).   Quel est votre BZD préférée pour ce genre de patient:diazepam,lorazepam ou midazolam,à cause de la plus courte durée d'action?Sans doute pas midazolam,justement à cause de la courte durée d'action.Mais entre lorazepam et valium,une préférence?   En passant,ce patient m'a fait la surprise d'être très difficile à intuber.Il était jeune,avait un grand cou mince,on voyait très bien luette et piliers...mais il avait de grandes dents,mère grand.   Vive les édentés,malheureusement de plus en plus rares...   C.