Bien que j'utilise surtout l'Ativan, je ne crois pas qu'il y ait
vraiment de BZD supérieure dans ces situations. Pour ma part, je
trouve très utile d'avoir un endroit où on peut tolérer du bruit en
attendant que les premières doses de BZD agissent. Dans ce contexte,
j'avoue que j'ai rarement utilisé plus de 4 mg IV d'ativan ( même à
l'époque où la cocaine était abondante à Montréal et, par
exemple, avec un patient tellement agité et high qu'il avait jeté un
frigo plein format en bas d'un 2ième étage sans aide...). J'ajoute
presque invariablement un neuroleptique très précocément pour éviter
la sursédation aux benzos et pour avoir le contrôle du patient plus
rapidement sans que ça se termine par une intubation. Je ne me
souviens pas avoir intubé un agité extrême avec cette approche malgré
une épidémie de ceux-ci à la fin des années 80 et dans les années 90.
Heureusement, on voit moins de ces grands agités depuis quelques
années avec la perte de popularité du crack bien qu'il y ait encore de
temps à autre des vagues de PCP. L'agitation extrême me semble aussi
rare avec la méthamphétamine.Je n'ai pas vu de mélange type speedball
depuis longtemps.
Les DT, comme le dit Martin, sont dans une classe à part et
nécessitent parfois des centaines de mg de BZD ( et du propofol..)
par 24 heures.
Pierre D.
-----Message d'origine-----
*De :* [email protected] [mailto:[EMAIL PROTECTED] la part de*
Catherine Bich
*Envoyé :* 10 décembre, 2005 12:11
*À :* [EMAIL PROTECTED]
*Objet :* URG-L: question intox
Effectivement rare de voir une telle combinaison de stimulants
co-ingérés de cette manière.Le but de ce patient était plus ou
moins suicidaire,ou en tous cas certainement auto-destructeur.
Comportement répétitif(plusieurs admissions,plusieurs scénarios de
contention chimique-intubation).Assez triste.
Mais crois-moi,le mélange était explosif.Au propre comme au
figuré.L'ativan a certainement contribué à la dépression de l'état
de conscience menant à l'intubation,mais ça a pris une grosse
heure ,heure et demie avant d'en arriver là.Les 10 mg de lorazépam
IV ont à peine réussi à le calmer un peu et à ralentir son
pouls.Au moment de l'intubation,il respirait amplement et tout à
fait profondément,à environ 20-22/minute.Mais il ne protégeait
plus ses voies aériennes.
Paraît que les doses de BZD parfois nécéssaires dans de tels
contextes sont proprement...hallucinantes.
D'ailleurs post-intubation il a recommencé à s'agiter assez
vite.Il a fallu le sédationner encore avec une perfusion
fentanyl-versed.
C'est toujours les montagnes russes,les intox.
C.
----- Original Message -----
*From:* Martin Pham-Dinh <mailto:[EMAIL PROTECTED]>
*To:* [EMAIL PROTECTED] <mailto:[EMAIL PROTECTED]>
*Sent:* Saturday, December 10, 2005 10:48 AM
*Subject:* URG-L: question intox
Je n'ai pas de benzo prefere. Le choix du sédatif est
probablement moins important que la décision de donner un
sédatif chez ce type de patient.
Tout dépend du contexte clinique et du genre de substance
utilisé par le toxicomane.
Scenario 1: Intox stimulants et patient agité ++--) Ativan IV
(si possible) ou IM. La dose IV a l'avantage d'être plus
facilement titrable, d'action plus rapide et moins invasive
que multiples injection IM. Mais, en pratique, l'accès
veineux est souvent difficile.... Donc on se retrouve souvent
à donner la 1ere dose IM puis à obtenir un acces veineux.
Scenario 2: Intox mixte avec potentiel de sédation
retardé (lorsque le stimulant sera éliminé): Choisir une
molécule avec une demi-vie plus courte comme valium ou même
midaz et prévoir des doses PRN si le patient redevient agité.
Je vois que tu as choisi la voie IV et titré la dose "donné en
20-30 min" ce qui était une bonne précaution. Parfois, la
dépression respiratoire est inévitable. Dans ton cas, ça
semble surtout une intoxication mixte avec un mélange explosif
de stimulant. Il est par contre rare que les toxicomanes
utilisent un mix pur de stimulant à cause des effets
secondaires. Il est probablement plus fréquent d'avoir un mix
sédatif-stimulant pour avoir le "meilleur des 2 monde". Un
exemple est le speedball, un mix de cocaine/heroine:
l'héroine t'offre le bonheur total et la cocaine te donne de
l'énergie pour fêter. Le problème c'est que la cocaine a une
demi-vie courte comparé à l'heroine d'ou le risque de
dépression respiratoire retardé surtout si le patient recoit
en plus des benzo.
http://en.wikipedia.org/wiki/Speedball_(drug
<http://en.wikipedia.org/wiki/Speedball_%28drug>)
Il faut toujours se rappeler la nécessité de controler
l'agitation chez ces patients si non, une contention physique
chez un patient très agité = rhabdomyolise certaine.
[EMAIL PROTECTED] <mailto:[EMAIL PROTECTED]>
------------------------------------------------------------------------
*De :* [email protected] [mailto:[EMAIL PROTECTED] *De la
part de* Catherine Bich
*Envoyé :* December 10, 2005 10:03 AM
*À :* [EMAIL PROTECTED]
*Objet :* URG-L: question intox
Quel est votre premier choix de benzo pour traiter l'agitation
des intox sévères aux drogues type cocaine,PCP et compagnie?
J'ai eu un patient sévèrement intoxiqué avec un mélange de
cocaine,PCP,crystalmeth et ectasy.Oscillait entre un "calme"
relatif et des périodes d'agitation extrême.Tachycarde à
175(sinusal),halluciné,genre "terminator déchaîné".
Je l'ai (un peu) détendu avec pas loin de 10 mg de lorazepam
IV donné en 20-30 minutes.Une heure après environ,il a fallu
que je l'intube car il était "knocké"(c'était d'ailleurs un
réel soulagement).
Quel est votre BZD préférée pour ce genre de
patient:diazepam,lorazepam ou midazolam,à cause de la plus
courte durée d'action?Sans doute pas midazolam,justement à
cause de la courte durée d'action.Mais entre lorazepam et
valium,une préférence?
En passant,ce patient m'a fait la surprise d'être très
difficile à intuber.Il était jeune,avait un grand cou mince,on
voyait très bien luette et piliers...mais il avait de grandes
dents,mère grand.
Vive les édentés,malheureusement de plus en plus rares...
C.
