From: Alain Vadeboncoeur MD <[EMAIL PROTECTED]> Reply-To: [EMAIL PROTECTED]
Je serais curieux de savoir quel �tait le gold standard qui a permis d'affirmer que la scinti �tait plus sensible que l'angio. J'ai beauc chercher, je ne vois que l'autopsie.Effectivement. Je renvoie le message qui avait paru � ce sujet sur emed-l.
Alain V
�a montre pourquoi l'art�riographie ne peut pas �tre un gold-standard.
Marie Roy
[EMED-L] Pulmonary angiography - The "Gold standard" test for PE
From: Jeffrey Mann ([EMAIL PROTECTED])
Date: Tue Jan 01 2002 - 18:26:44 PST
Bob suggested that the definition of a "gold standard" test is the
(definitional) absence of false positives and false negatives results.
If correct, what do these articles tell us about the use of pulmonary
angiography as the "gold standard" test for PE?
1: AJR Am J Roentgenol 1987 Sep;149(3):469-71
Reliability of selective pulmonary arteriography in the diagnosis of
pulmonary embolism.
Quinn MF, Lundell CJ, Klotz TA, Finck EJ, Pentecost M, McGehee WG,
Garnic JD.
To test the reliability of conventional selective pulmonary
arteriography in the diagnosis of pulmonary embolism, three
angiographers reviewed the arteriograms of a series of 60 patients
retrospectively, independently, and without benefit
of additional data. Pulmonary arteriograms had been interpreted as
positive for pulmonary embolism in 25 of these patients during their
hospitalizations. Angiographers A, B, and C judged the arteriograms of
24, 29, and 25 patients, respectively, as positive for pulmonary
embolism. Mean interobserver agreement was 86%. Interobserver agreement
was not associated significantly with the quality of the arteriogram or
with selective injection of a lobar vs a pulmonary artery, but was
associated strongly with the magnitude of thromboembolism. All
angiographers agreed that the arteriograms were positive in 18 cases of
pulmonary embolism graded as massive, lobar, or segmental, but agreed in
only two of 15 cases graded as subsegmental. We conclude that
conventional selective pulmonary arteriography is reliable in the
detection of embolus in segmental or larger pulmonary arteries. Observer
disagreement becomes considerable for embolus limited to subsegmental
pulmonary arteries, indicating that emboli of this size are at the
resolution limit of the technique.
PMID: 3497530 [PubMed - indexed for MEDLINE]
2) AJR Am J Roentgenol 1998 Oct;171(4):1085-9
Effect of anatomic distribution of pulmonary emboli on interobserver
agreement in the interpretation of pulmonary angiography.
Diffin DC, Leyendecker JR, Johnson SP, Zucker RJ, Grebe PJ.
Department of Radiology, MTRD, Wilford Hall Medical Center, Lackland Air
Force
Base, TX 78236-5300, USA.
OBJECTIVE: This study examines the anatomic distribution of emboli on
pulmonary angiography and attempts to determine the relationship of
vessel size to interobserver agreement, two factors having important
implications in comparing pulmonary angiography with cross-sectional
imaging for pulmonary embolism.
MATERIALS AND METHODS: One hundred twenty-five consecutive pulmonary
angiograms were reviewed retrospectively by three interventional
radiologists. Initial interpretations were recorded and compared to
determine interobserver agreement on a per-patient and per-embolus
basis. Discordant interpretations were reviewed by all radiologists for
a consensus interpretation. RESULTS: Unanimous per-patient agreement
occurred in 91% (114/125) of initial interpretations. The largest artery
containing acute pulmonary embolism was segmental or larger in 24
patients (83% of patients with acute positive findings, 19% of all
patients) and subsegmental in only five patients (17% and 4%,
respectively). On a per-patient basis, initial interobserver agreement
averaged 45% and unanimous consensus
agreement was achieved for 79% of patients having isolated subsegmental
pulmonary embolism. Consensus readings altered initial per-patient
interpretations for 30% of patients having only subsegmental pulmonary
embolism; per-embolus interpretations were altered for 37% of all
subsegmental emboli.
CONCLUSION: Subsegmental emboli occurring as isolated findings are
relatively rare. Approximately one third of subsegmental emboli and one
third of patients having isolated subsegmental emboli may be initially
misdiagnosed on pulmonary angiography. Objections to cross-sectional
imaging for pulmonary embolism based on the inability to detect
subsegmental pulmonary embolism when compared with pulmonary angiography
should be reexamined with this data in mind.
PMID: 9763002 [PubMed - indexed for MEDLINE]
3) 1: Radiology 1999 Mar;210(3):689-91 Comment in: Radiology. 2000
Jan;214(1):306
Reassessment of pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary
embolism: relation of interpreter agreement to the order of the involved
pulmonary arterial branch.
Stein PD, Henry JW, Gottschalk A.
Henry Ford Heart and Vascular Institute, Michigan State University, East
Lansing, USA.
PURPOSE: To reassess the validity of conventional pulmonary angiography
in the diagnosis of pulmonary embolism (PE) in main, lobar, segmental,
and subsegmental pulmonary arteries. MATERIALS AND METHODS: Data are
from examinations of 375 patients with angiographically diagnosed PE who
participated in the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism
Diagnosis. The average co-positivity of readings of the pulmonary
angiograms was evaluated in relation to the order of the largest
pulmonary artery that showed PE. RESULTS: Among 217 patients whose
angiograms showed PE in main or lobar pulmonary arteries, as well as in
smaller orders of arteries, there was an average co-positivity of 98%
(95% Cl = 96%, 98%). Among 136 patients whose pulmonary angiograms
showed PE in segmental or subsegmental pulmonary arteries but not in
larger orders of arteries, the average co-positivity was 90% (95% Cl =
85%, 95%). Among 22 patients with PE limited to the subsegmental
arteries, the average co-positivity was 66% (95% Cl
= 46%, 86%). CONCLUSION: Conventional pulmonary angiography is not
precise for the diagnosis of PE limited to subsegmental arteries. To
evaluate subsegmental arteries, techniques that improve the
visualization of PE in small arteries
should be used.
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Title: Re: URG-L: Cas simple
En ce qui me concerne, les D-Dimers (avec technique tr�s sensible, ELISA, LIA, etc, mais pas SIMPLI RED) sont extr�mement utiles dans l'�valuation de patients avec douleurs thoraciques et ou dyspn�e � l'urgence. Ils aident tr�s souvent � �liminer le diagnostic d'EP, mais il est possible qu'ils aient augment� l'utilisation de scinti (on ose soulever le diagnostic, alors qu'avant, on pr�f�rait peut-�tre ne pas le faire, lorsque les chances �taient faibles. Mais comme c'est une patho tr�s sous-diagnostiqu�e, le fait qu'on la cherche maintenant plus souvent est probablement une bonne chose). Une de mes coll�gues � l'urgence, J-M Chauny, est en train de faire justement une �tude sur cette question, depuis l'introduction des DD
EXCELLENTE sensibilit�, donc tr�s tr�s peu de faux n�gatifs, mais pas assez pour compl�tement �liminer une EP si probabilit� pr�-test tr�s �lev�e. Dans ce cas,on pourrait argumenter que �a ne vaut m�me pas la peine dele faire, mais je ne suis pas d'accord, car, si les autres tests subs�quents reviennent avec une tr�s basse probabilit�, �a peut contribuer � la d�cision finale
Sp�cificit� pauvre, mais encore l�, beaucoup de cas o� l'examen revient n�gatif a;ors qu'on se serait attendu � ce qu'il revienne positif � cause des probl�mes de sant� concommittants.
La sensibilit� de la scinti est excellente, et, pour les tr�s petites embolies, parfois meilleure que l'angio....
Il faut aussi conna�tre la "sensibilit�" et la "sp�cificit�" intrins�ques � VOTRE nucl�iste, et � votre angiographiste....
M Garner
Ce cas est simple,en effet.Du point de vue de la d�marche diagnostique,en tous cas:suspicion clinique tr�s tr�s �lev�e (alerte maximale) avec scintigraphie hautement probable.Je crois que la plupart des gens (moi,en tous cas) auraient arr�t� l� et anticoagul� la dame dans les r�gles de l'art.Pour trois � six mois.
C'est d'�tre all� � l'angio dans ce cas pr�cis qui me semble...�tonnant.Et ce quelqu'ait �t� le r�sultat d�montr�.Avec une suspicion �lev�e+++ et une scinti hautement probable,pourquoi �tre all� plus loin?
Dans un cas tel que celui-l�,je ne serais all�e � l'angio que si la scinti avait d�montr� une probabilit� faible ou interm�diaire.Compte tenu de l'index de suspicion,le recours � l'angio aurait absolument n�c�ssaire.
Mais dans le cas que tu nous pr�sentes,la question n'est pas de savoir ce qu'on fait de l'angio...mais de savoir pourquoi diable elle a �t� faite???
C.
----- Original Message -----
From: Alain Vadeboncoeur <mailto:[EMAIL PROTECTED]>
To: URG-L Mailing List <mailto:[EMAIL PROTECTED]>
Sent: Thursday, February 06, 2003 11:01 AM
Subject: URG-L: Cas simple
�videmment, le surdiagnostic a moins de chance de se retrouver dans les rapports d'autopsie.
Blague � part, qui serait all� plus loin dans le cas et qui non, enfin qui pense qu'il y a eu EP et qui non?
Alain Vadeboncoeur
----- Original Message -----
From: Catherine Bich <mailto:[EMAIL PROTECTED]>
To: URG-L Mailing List <mailto:[EMAIL PROTECTED]>
Sent: Thursday, February 06, 2003 10:42 AM
Subject: URG-L: Cas simple
Question corrolaire:et dans combien des cas les sous-diagnostique-t-on?
D'apr�s les rapports d'autopsie,le sous-diagnostic serait un probl�me infiniment plus gros que le sur-diagnostic...
C.
----- Original Message -----
From: Alain Vadeboncoeur <mailto:[EMAIL PROTECTED]>
To: URG-L Mailing List <mailto:[EMAIL PROTECTED]>
Sent: Thursday, February 06, 2003 10:26 AM
Subject: URG-L: Cas simple
Tout est possible en m�dicine, ou presque. Nous avons eu dans les 3 derniers mois 2 cas de scinti haute probabilit� (un DD � et l�autre DD +) avec des angios� parfaitement normales. Un des rapports de scinti d�crivait m�me des embolies massives et multiples!! Le pneumologue trouvait les pr�sentations atypiques et les deux patients assez �g�s avaient des contre-indications relatives � l�anticoagulation. La scinti (tout comme le doppler)n�est pas un outil avec 100% de sensibilit�!
JPB
Sensibilit�? Je dirais sp�cificit� plut�t.
Je ne me rappelle plus des chiffres de PIOPED, mais effectivement on parle d'une sp�cificit� de ? 80% ? pour un SCAN haute probabilit� d'EP.
Voici la suite. Compte tenu qu'un diagnostic d'EP est plut�t d�vastateur pour la suite des choses chez une jeune personne (non-assurabilit� par exemple), il y a certainement des cas o� il faut avoir une certitude diagnostique plus �lev�e que ? 80% ?.
Dans ce cas-ci, la patiente a �t� r�f�r�e � un h�pital g�n�ral pour prise en charge.
Bilan fait dans cet h�pital:
- Duplex normal
- Angio-SCAN normal
- Angiographie pulmonaire... normale!
Bien s�r nous sommes trois jours post �v�nement. Mais quel est le plus probable? Pas d'embolie? Enbolie avec reperfusion?
Par ailleurs, bilan de procoagulation n�gatif.
Je ne sais pas quelle a �t� la conduite finale. Je suppose que dans un tel cas, on reste avec un doute diagnostic, et qu'une anticoagulation � court terme est un choix ad�quat? Mais dans combien de cas surdiagnostique-t-on les EP?
Ciao
Alain Vadeboncoeur
