Très bref, donc, il faudrait penser vasculaire réversible, ou ictal,
ou encore les effets des Rx (des benzo seuls peuvent donner un
nystagmus, même vertical, pr toxicité centrale). Zolpidem, ché pas
trop. Mais je crois qu'il y avait d'autres Rx à bord.
Evidemment, ce qui vient tout gâcher est la température, qui doit,
jusqu'à preuve du contraire, être présumée reliée au tableau neuro,
quoiqueça puisse être un "hareng rouge", comme dirait les amis anglais.
J'aurais donc procédé comme tous, avec un CT et une PL. IRM après
= ?? EEG ? (il existe un tableau convulsif originant du tronc, dont
une forme s'appelle le syndrome de Rémillard-Anderman (Anderman étant
un célèbre épileptologue de l'Institut de neuro de Montréal, et
Rémillard, unneurologue de Sacré-Coeur,mais qui faisait aussi de la
clinique 'épilepsie à l'institut de neuro).
Michel Garner
[email protected]
On 15-Feb-09, at 4:26 PM, Alain Vadeboncoeur wrote:
Mais que penses-tu des symptômes neuro, surtout de leur réversibilité?
From: Michael Garner [mailto:[email protected]]
Sent: 14 février 2009 13:37
To: [email protected]
Subject: URG-L: Un cas neuro juste pour voir
Un seul commentaire:
Une origine cardiogénique aurait été extrêmement surprenante parce
que les embolies rétiniennes ne sont presque jamais d'origine
cardiaque. Donc, il aurait été très difficile d'être uniciste sur
une base vasculaire
Michel Garner
[email protected]
On 13-Feb-09, at 2:42 PM, Axel Ellrodt wrote:
Bon, je vais vous dire ce que j'en ai pensé dans mon for intérieur
en moi-même personnellement.
Je me suis dit qu'elle avait pris ses 2 c de Zolpidem sans éteindre
et qu'elle a dû avoir une brève sorte de narcose. Avec des
troubles de l'équilibre et un nystagmus, mais je ne suis passûr
pour le nystagmus, que ça puisse se produire sans alcool associé.
d'habitude dans les intox ils en prennent plus et avé du pastis.
Et ce dans le cadre d'une infection grippoïde ou rhumoïde banale.
Une infection du SNC donnant des signes dans la fosse postérieure
et transitoires ? Très improbable, d'autant que des signes
cérébelleux et un nystagmus c'est difficilement comitial.
Une crise ? Idem.
Un AIT de la nature de ses accidents rétiniens ? D'une part, elle
a fait plusieurs ischémie rétiniennes, donc pourquoi passer en
postérieur ? Mais pas exclu. Fièvre alors coïncidente ? Mais la
fièvre actuelle est assez clairement une virose rhumogrippoïdale.
En fait , dès la lecture de la lettre du collègue de SOS médecins,
je m'étais dit que j'étais bon pour scanner + PL.
Je suis donc resté primaire: troubles neuros et fièvre, on tire,
et vu le bon état général non septique, vu les signes dans la fosse
postérieure, bien que transitoires, scanner d'abord, sans antibio
ni antiviral, j'ai mis de l'EMLA au point de ponction appelé le
scannériste pour qu'il rentre de chez lui faire son oeuvre (aucune
résistance !) fait scanner: normal, puis PL : normale, enfin, 3
élements, pas de sang , chimie normale dont protéines 0,30 g/L
environ.
Radio de thorax normale
Biologie: seule anomalie: CRP 40 MG/l environ, Na 128, que j'ai mis
(wishful thinking ) sur le compte de son antidepresseur IRS (j'ai
oublié de vous le dire celui là).
Admise aux soins du neurologue.
A eu IR normale le lendemain. EEG "un peu paroxystique" qui
n'emporte pas la conviction du neurologue, qui la reverra (sortie
après 36 heures) rapidement avec un nouvel Eeg.
J'essaie d'en savoir plus.
Donc je suis rassuré de voir que ceux qui ont répondu auraient
aussi PLisé et scanné. D'aucuns m'ont dit qu'ils se seraient
arrêtés là.
Autre s idées ?
Désolé rien de palpitant pour l'instant ...
2009/2/13 Alain Vadeboncoeur <[email protected]>
Elle a eu quelque chose de neurologique, peut-être transitoire,
mais quand même.
Alain
From: Martin Pham Dinh [mailto:[email protected]]
Sent: 13 février 2009 13:38
To: [email protected]
Subject: URG-L: Un cas neuro juste pour voir
Finalement, elle a un rhume, elle est dépressive et
fibromyalgique. Les probabilités grande sont que j'ai raison
plutôt qu'elle souffre d'une pathologie rare comme on en discute
souvent ici du genre encephalite japonaise :)
2009/2/13 Axel Ellrodt <[email protected]>
Non non , il n'y a , à ma connaissance rien de particulierement
excitant dans ce cas qui fasse que j'en cause. juste pour voir si
vous investiguez, à quel point , et comment et sous quel délai.
Parce que d'aucuns ici n'auraaient pas fait comme ma pomme et j'ai
hésité aussi.
2009/2/13 Martin Pham Dinh <[email protected]>
Par chez nous, j'ai l'impression qu'on est gêné de demander des
investigations extensives chez des patients critiquement malades et
que en contre partie, on investigue trop des patients jeunes, en
bonne santé, sans facteurs de risque, qui ont des symptômes mineurs.
Chez ce genre de patient, quand mon pif me dit que le patient est
malade, je cherche, je cherche et je cherche jusqu'à ce que je
trouve ou jusqu'à ce que je sois convaincu qu'il n'y a rien. Donc,
je procède à une investigation assez extensive en commencant par un
examen physique exhaustif de la tête au pied, incluant tous les
orifices et toutes les muqueuses, à la recherche d'indices sur
l'origine de la maladie. Je reprend l'histoire pour être certain de
bien comprendre. Je vérifie les habitudes de vie, travail
particulier, voyages récent, nouveau medicaments même sans
prescription.
Comme investigation du contexte septique: formule sanguine,
electrolytes, creatinine, ast-alt-bili-amylase, hemocultures,
analyse et culture d'urine par cathétérisme. Vu le contexte
suggestif d'une infection des voies respiratoire (toux & rhinite),
j'ajouterais radio poumon-sinus et un prélèvement pour l'influenza.
Pour le présentation neurologique (confusion, syndrome cerebeleux-
nystagmus, trouble memoire), je ferai un scan cerebral puis une
ponction lombaire vu le contexte febrile.
Pour les antécédents d'embolie retinienne récente d'origine
inconnu et le syndrome neurologique actuel, je demande une vitesse
de sédimentation car une arterite temporale ou tout autre probleme
inflammatoire de type vasculite peut causer de la fievre et des
symptômes de ce type. Si je trouve un foyer infectieux, la
sédimentation élevé ne sera pas utile car non spécifique mais si le
bilan septique est négatif, une sédimentation à 120 par exemple,
m'influencera particulièrement.
Délai d'investigation? immediatement. Tous ces tests sont
disponibles 24h/24 chez nous.
C'est certain que je suis influencé par le fait que tu nous
présentes le cas et que nécessairement, il doit y avoir quelque
chose d'intéressant ou de particulier - c'est sûrement pas une
sinusite :) Mais en fait, si je l'avais vu "dans la vraie vie",
je lui aurais probablement diagnostiqué un rhume banal et congédié
de mon urgence avec de l'acetaminophen.
Voilà.
Martin.
2009/2/13 Axel Ellrodt <[email protected]>
si vous auriez fait autrement:
Femme 60 ans
Traitée par aspirine depuis 2 mois pour embols rétiniens d'origine
x (rien au bilan cardiovasculaire)
Aussi une benzodiazépine du valproate à but "modulateur de
l'humeur", et du zolpidem pour dormir de temps à autre.
Adressée à 23 h par Dr SOS médecins pour troubles mnésiques,
cérebelleux et vestibulaires en ambiance fébrile.
Début 2 jours avant par rhume: rhinite mal de gorge fièvre toux/
Le jour de sa venue, comme elle le fait quand elle a "la crève"
s'est mise au lit. Le soir son mari lui porte un petit plateau
repas, et 1/2 h après la trouve au bas de son lit accroupie
incapable de se relever, parlant comme si elle avait bu.
Dr SOS trouve 38°5, syndrome cérébelleux et nystagmus, consfusion,
tourbles mnésiques (ne peut reconstituer séquence des evènements de
la journée), et hop à l'hosto.
A l'hosto signes vitaux RAS sauf 38°5
ECG normal
Examen normal vive, alerte, pas confuse, pas cérebelleuse pas
vestibulaire, normale selon son mari , moi je la trouve un peu
bizarre , mais lui dit normale.
Vous faites quoi et dans quel délai ?
Pas de piège juste du ""benchmarking" (comment on dit ça en
françois? ) en qque sorte.
Merci
