Mais que penses-tu des symptômes neuro, surtout de leur réversibilité? _____
From: Michael Garner [mailto:[email protected]] Sent: 14 février 2009 13:37 To: [email protected] Subject: URG-L: Un cas neuro juste pour voir Un seul commentaire: Une origine cardiogénique aurait été extrêmement surprenante parce que les embolies rétiniennes ne sont presque jamais d'origine cardiaque. Donc, il aurait été très difficile d'être uniciste sur une base vasculaire Michel Garner [email protected] On 13-Feb-09, at 2:42 PM, Axel Ellrodt wrote: Bon, je vais vous dire ce que j'en ai pensé dans mon for intérieur en moi-même personnellement. Je me suis dit qu'elle avait pris ses 2 c de Zolpidem sans éteindre et qu'elle a dû avoir une brève sorte de narcose. Avec des troubles de l'équilibre et un nystagmus, mais je ne suis passûr pour le nystagmus, que ça puisse se produire sans alcool associé. d'habitude dans les intox ils en prennent plus et avé du pastis. Et ce dans le cadre d'une infection grippoïde ou rhumoïde banale. Une infection du SNC donnant des signes dans la fosse postérieure et transitoires ? Très improbable, d'autant que des signes cérébelleux et un nystagmus c'est difficilement comitial. Une crise ? Idem. Un AIT de la nature de ses accidents rétiniens ? D'une part, elle a fait plusieurs ischémie rétiniennes, donc pourquoi passer en postérieur ? Mais pas exclu. Fièvre alors coïncidente ? Mais la fièvre actuelle est assez clairement une virose rhumogrippoïdale. En fait , dès la lecture de la lettre du collègue de SOS médecins, je m'étais dit que j'étais bon pour scanner + PL. Je suis donc resté primaire: troubles neuros et fièvre, on tire, et vu le bon état général non septique, vu les signes dans la fosse postérieure, bien que transitoires, scanner d'abord, sans antibio ni antiviral, j'ai mis de l'EMLA au point de ponction appelé le scannériste pour qu'il rentre de chez lui faire son oeuvre (aucune résistance !) fait scanner: normal, puis PL : normale, enfin, 3 élements, pas de sang , chimie normale dont protéines 0,30 g/L environ. Radio de thorax normale Biologie: seule anomalie: CRP 40 MG/l environ, Na 128, que j'ai mis (wishful thinking ) sur le compte de son antidepresseur IRS (j'ai oublié de vous le dire celui là). Admise aux soins du neurologue. A eu IR normale le lendemain. EEG "un peu paroxystique" qui n'emporte pas la conviction du neurologue, qui la reverra (sortie après 36 heures) rapidement avec un nouvel Eeg. J'essaie d'en savoir plus. Donc je suis rassuré de voir que ceux qui ont répondu auraient aussi PLisé et scanné. D'aucuns m'ont dit qu'ils se seraient arrêtés là. Autre s idées ? Désolé rien de palpitant pour l'instant ... 2009/2/13 Alain Vadeboncoeur <[email protected]> Elle a eu quelque chose de neurologique, peut-être transitoire, mais quand même. Alain _____ From: Martin Pham Dinh [mailto:[email protected]] Sent: 13 février 2009 13:38 To: [email protected] Subject: URG-L: Un cas neuro juste pour voir Finalement, elle a un rhume, elle est dépressive et fibromyalgique. Les probabilités grande sont que j'ai raison plutôt qu'elle souffre d'une pathologie rare comme on en discute souvent ici du genre encephalite japonaise :) 2009/2/13 Axel Ellrodt <[email protected]> Non non , il n'y a , à ma connaissance rien de particulierement excitant dans ce cas qui fasse que j'en cause. juste pour voir si vous investiguez, à quel point , et comment et sous quel délai. Parce que d'aucuns ici n'auraaient pas fait comme ma pomme et j'ai hésité aussi. 2009/2/13 Martin Pham Dinh <[email protected]> Par chez nous, j'ai l'impression qu'on est gêné de demander des investigations extensives chez des patients critiquement malades et que en contre partie, on investigue trop des patients jeunes, en bonne santé, sans facteurs de risque, qui ont des symptômes mineurs. Chez ce genre de patient, quand mon pif me dit que le patient est malade, je cherche, je cherche et je cherche jusqu'à ce que je trouve ou jusqu'à ce que je sois convaincu qu'il n'y a rien. Donc, je procède à une investigation assez extensive en commencant par un examen physique exhaustif de la tête au pied, incluant tous les orifices et toutes les muqueuses, à la recherche d'indices sur l'origine de la maladie. Je reprend l'histoire pour être certain de bien comprendre. Je vérifie les habitudes de vie, travail particulier, voyages récent, nouveau medicaments même sans prescription. Comme investigation du contexte septique: formule sanguine, electrolytes, creatinine, ast-alt-bili-amylase, hemocultures, analyse et culture d'urine par cathétérisme. Vu le contexte suggestif d'une infection des voies respiratoire (toux & rhinite), j'ajouterais radio poumon-sinus et un prélèvement pour l'influenza. Pour le présentation neurologique (confusion, syndrome cerebeleux-nystagmus, trouble memoire), je ferai un scan cerebral puis une ponction lombaire vu le contexte febrile. Pour les antécédents d'embolie retinienne récente d'origine inconnu et le syndrome neurologique actuel, je demande une vitesse de sédimentation car une arterite temporale ou tout autre probleme inflammatoire de type vasculite peut causer de la fievre et des symptômes de ce type. Si je trouve un foyer infectieux, la sédimentation élevé ne sera pas utile car non spécifique mais si le bilan septique est négatif, une sédimentation à 120 par exemple, m'influencera particulièrement. Délai d'investigation? immediatement. Tous ces tests sont disponibles 24h/24 chez nous. C'est certain que je suis influencé par le fait que tu nous présentes le cas et que nécessairement, il doit y avoir quelque chose d'intéressant ou de particulier - c'est sûrement pas une sinusite :) Mais en fait, si je l'avais vu "dans la vraie vie", je lui aurais probablement diagnostiqué un rhume banal et congédié de mon urgence avec de l'acetaminophen. Voilà. Martin. 2009/2/13 Axel Ellrodt <[email protected]> si vous auriez fait autrement: Femme 60 ans Traitée par aspirine depuis 2 mois pour embols rétiniens d'origine x (rien au bilan cardiovasculaire) Aussi une benzodiazépine du valproate à but "modulateur de l'humeur", et du zolpidem pour dormir de temps à autre. Adressée à 23 h par Dr SOS médecins pour troubles mnésiques, cérebelleux et vestibulaires en ambiance fébrile. Début 2 jours avant par rhume: rhinite mal de gorge fièvre toux/ Le jour de sa venue, comme elle le fait quand elle a "la crève" s'est mise au lit. Le soir son mari lui porte un petit plateau repas, et 1/2 h après la trouve au bas de son lit accroupie incapable de se relever, parlant comme si elle avait bu. Dr SOS trouve 38°5, syndrome cérébelleux et nystagmus, consfusion, tourbles mnésiques (ne peut reconstituer séquence des evènements de la journée), et hop à l'hosto. A l'hosto signes vitaux RAS sauf 38°5 ECG normal Examen normal vive, alerte, pas confuse, pas cérebelleuse pas vestibulaire, normale selon son mari , moi je la trouve un peu bizarre , mais lui dit normale. Vous faites quoi et dans quel délai ? Pas de piège juste du ""benchmarking" (comment on dit ça en françois? ) en qque sorte. Merci
