Salut au groupe,
J’ai envoyé ce message aux médecins de mon urgence il y a 2
semaines.
Le cas est rare mais on peut tous en profiter,
URG-L est aussi fait pour les cas rares.
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Je prends la liberté d’envoyer ce message aux médecins de
l’urgence parce 3 médecins d’urgence
Ont un peu sué sur cette patiente. Je viens de rentrer chez moi e
t je “travaille” cette patiente
Depuis 02h00 la nuit dernière. J’ai sué moi-aussi...
Patiente de 47 ans, origine française, qui se présente de jour à l
’urgence pour faiblesse, syncope
Et légère douleur au mollet gauche. Elle a de plus un syndrome vi
ral qui dure depuis 48 hrs, tousse
Un peu et ses vitaux sont N. D-Dimères à 2000. Bilan sanguin N s
auf Hb 160 et K 7.4. Poumons N.
K est contrôlé à 4.3 par la suite. Ça ressemble à une
facile...mais un bilan extensif est demandé.
Vue par la médecine interne qui ne fait pas de doppler, suggère hé
parine IV et demande une V/Q en
Fin AM. La V/Q ne sera jamais faite de jour et la patiente reste
à l’urgence dans les B. Comme je
Quitte les SI, le médecin de soir me demande mon avis sur cette pa
tiente qui vient de faire 38.4’C
Avec une petite hypotension et dyspnée avec désaturation à 91%. I
l est 22h00.
Bilan perturbé: Créat à 130, Lactates à 3.3...mais le plus
surprenant est Hb à 202. On jute la patiente
Qui semble aller relativement bien mais qui se plaint maintenant d
’avoir TRÈS mal aux jambes, surtout
La gauche. On se dit, c’est une grosse TPP, on donne de la morphi
ne et on fait un angioscan qui revient
Entièrement normal. Un deuxième poumon est fait et il est N. Je d
is que je suis disponible si la patiente
Se dégrade.
Patiente se dégrade à 02h00 dans la nuit. Je demande au médecin d
e nuit d’aller voir la patiente pour
Aller lui prendre sa pression intra-musculaire car je pense à un s
yndrome du compartiment sur une TPP.
Les pressions sont autour de 55 à droite et 65 ou 70 à gauche.
La patiente a les deux pieds bleus et aucun pouls palpable ou déce
lable. On demande la médecine interne
En stat pour faire un doppler pré-angio. Un nouveau bilan est dem
andé, Lactates à 5.5, acidose métabolique
Sévère avec pH 7.11 et Bic 17, début de leucocytose mais le plus s
urprenant est que l’Hb est maintenant à
242. On pense à une fasciite nécrosante ou thrombose aortique et
on monte au doppler. Bolus de 2000cc.
Durant doppler, TA systolique à 62 et tachycardie à 130, patiente
pas bien du tout mais qui est capable
De nous parler et est orientée! Jugulaires plates et cyanoses des
pieds et mains. On demande une
Fasciotomie d’urgence et l’anesthésiste est avisé.
Étonnamment, le doppler est normal mais démontre
Un oedème massif des muscles des deux mollets avec une hypoperfusi
on distale importante.
Dx alors évoqué par l’anesthésiste: Dissection aortique sans
douleurs thoraciques, il a déjà vu ça!
Il explique que le flap de la dissection empêche la perfusion péri
phérique mais permet la perfusion
Centrale. L’interniste et moi on devient rouges...et on cesse
l’héparine (non recommandé dans cette
Condition). On appelle le radiologiste pour qu’il nous relise
l’angioscan et celui-ci nous annonce qu’en
Effet il existe une possibilité d’environ 60-70% que la patiente a
it une dissection aortique. On donne
De la protamine stat.
Appel au Royal-Vic, la patiente est acceptée d’emblée par le
sénior qui nous dit que lui aussi a déjà
Vu des dissections sans douleurs thoraciques. Il insiste cependant
pour que nous lui fassions passer
Un autre scan thoracique pour évaluer son aorte avant le transfert.
Nouveau scan demandé, patiente transférée en salle d’op pour
être instrumentée par l’anesthésiste.
Scan aortique fait vers 06h00 et il est totalement
normal...Fasciotomies des deux jambes faites en
Salle d’op et les muscles “sortent des deux jambes comme des
sacs gonflables”. Les pieds reprennent
Une couleur normale mais la patiente ne pisse plus. On annule le
transfert au Vic.
Multiples consultants demandés dans ce dossier car personne n’y co
mprend absolument rien, on a
Pas de cause à sa condition et la patiente commence maintenant à a
voir des symptômes de
Compartiments aux 2 bras et a le visage comme une petite
citrouille, la pression chute malgré les
Amines et les solutés. Le mari est rencontré.
Appel de notre vieil hémato qui suggère que la patiente présente u
n syndrome rare d’oedème
Périphérique et du visage après un traitement à
l’interleukine-2. Il me suggère d’appeler
Un de ses confrères qui donne de l’interleukine en me disant
qu’il devrait connaître le traitement
De ladite réaction qui comprend une présentation d’oedème
périphérique, de MOF et d’hémo-
Concentration sévère.
Son confrère n’a jamais entendu parler d’une présentation
clinique telle que je lui décris et me
Suggère d’appeler une intensiviste du Jewish.
Appel au Jewish, chance, elle est de garde! La docteur n’a jamais
traité une telle condition
mais a entendu parler d’un médecin aux soins intensifs d’AMOS
qui aurait déjà traité une
telle condition et la patiente aurait survécue.
Appel à Amos, rechance, le médecin concerné est de garde et me con
firme que la présentation
Clinique de ma patiente est semblable à celle qu’il a traitée.
Il avait été aidé par un médecin
Des E.U. Pour traiter sa patiente et il ajoute qu’il aimerait beau
coup aidé notre groupe
(parce qu’il y a eu 3 mds d’urgence, deux intensivistes, un
interniste, un radiologiste, un ortho,
Un aneshtésiste, deux hématos oncologue et une microbiologiste qui
n’avaient AUCUNE idée
De ce que présentait cette patiente).
Dx probable pour cette patiente est un syndrome d’hyper-perméabili
té capillaire ou
Syndrome de Clarkson. Plus on “jute” ces patients avec des
cristalloïdes et plus on aggrave
Leur maladie.
Le traitement est une perfusion de pentaspan durant 3 jours en
continue à 28cc/kg, le
Temps que l’endothélium se refasse encore.
La base du traitement, toutes les molécules de moins de 200,000 da
ltons passent à travers
Un épithélium capillaire complètement défait et le pentaspan est
un colloïde qui est
Plus gros que 200,000 daltons.
Après 2 hrs de tx, patiente avait retrouvée une TA autour de 96/54
et était moins tachycarde.
Elle a recommencé à uriner et sa perfusion tissulaire était meille
ure. PH 7.20 et lactates 3.5.
Ok, elle n’est pas sortie du bois car je dois maintenant corriger
l’acidose, traiter un choc
Septique possiblement sous-jacent sans foyer apparent et courir ap
rès ses E+ pour les remplacer.
Mais au moins, j’ai une cause possible et le traitement semble fo
nctionner.
En médecine, quand tu entend galoper, c’est souvent un cheval.
Quand c’est rare, c’est un zèbre...
J’ai une licorne!
Avec une Hb à 191
Bye je vais faire dodo,
Claude
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Pour la suite de l’histoire:
-Patiente avait un bilan septique complet négatif.
-Patiente avait un dépistage d’influenza positif.
-Patiente avait un pic monoclonal à l’électrophorèse des
protéines.
Donc Syndrome de Clarkson confirmé!
Elle a survécue à son épisode et est actuellement à l’étage
en train de récupérer.
Merci aux médecins que j’ai contacté et qui ont permis qu’elle
survive!
Claude
