Ouin, j'aurais pas pensé... d'habitude, je demande l'hemato quand l'hemoglobine chute et je porte rarement attention aux petits détails du genre l'hemoglobine normale a monté... et n'y ayant pas pensé, la patiente serait morte sous mes soins à force d'être "juté"... Tu lui transmettra mes félicitations.
2009/3/12 Claude Rivard <[email protected]> > L'hemato avait été demande par l'urgentologue car elle ne s'expliquait pas > la hausse rapide de l'Hb. > > L'hemato savait qu'il était en face d'un cas d'hemo-concentration et que ça > pouvait arriver comme une réaction a un traitement a il2, mais la patiente > n'était pas sur ce médicament et il n'avait aucune idée du traitement. > > Il m'a donc oriente vers son confrère de HMR qui donne des tx de il2 et la > chaîne de téléphone a commence comme ça! > > Claude Rivard > > Envoyé de mon iPhone > > Le 09-03-12 à 06:38, Martin Pham Dinh <[email protected]> a écrit : > > Wow! Je suis impressionne. Qu'est-ce qui t'as initialement fait pense que > l'hemato aurait la reponse? C'est quoi le rapport avec il-2? Elle etait > là-dessus? > > <[email protected]>[email protected] (from iPhone) > > On 12-Mar-09, at 12:06 AM, Claude Rivard < <[email protected]> > [email protected]> wrote: > > Salut au groupe, > > J’ai envoyé ce message aux médecins de mon urgence il y a 2 semaines. > Le cas est rare mais on peut tous en profiter, > URG-L est aussi fait pour les cas rares. > > ****************************************************************************** > Je prends la liberté d’envoyer ce message aux médecins de l’urgence parce 3 > médecins d’urgence > Ont un peu sué sur cette patiente. Je viens de rentrer chez moi et je > “travaille” cette patiente > Depuis 02h00 la nuit dernière. J’ai sué moi-aussi... > > Patiente de 47 ans, origine française, qui se présente de jour à l’urgence > pour faiblesse, syncope > Et légère douleur au mollet gauche. Elle a de plus un syndrome viral qui > dure depuis 48 hrs, tousse > Un peu et ses vitaux sont N. D-Dimères à 2000. Bilan sanguin N sauf Hb > 160 et K 7.4. Poumons N. > K est contrôlé à 4.3 par la suite. Ça ressemble à une facile...mais un > bilan extensif est demandé. > > Vue par la médecine interne qui ne fait pas de doppler, suggère héparine IV > et demande une V/Q en > Fin AM. La V/Q ne sera jamais faite de jour et la patiente reste à > l’urgence dans les B. Comme je > Quitte les SI, le médecin de soir me demande mon avis sur cette patiente > qui vient de faire 38.4’C > Avec une petite hypotension et dyspnée avec désaturation à 91%. Il est > 22h00. > > Bilan perturbé: Créat à 130, Lactates à 3.3...mais le plus surprenant est > Hb à 202. On jute la patiente > Qui semble aller relativement bien mais qui se plaint maintenant d’avoir > TRÈS mal aux jambes, surtout > La gauche. On se dit, c’est une grosse TPP, on donne de la morphine et on > fait un angioscan qui revient > Entièrement normal. Un deuxième poumon est fait et il est N. Je dis que je > suis disponible si la patiente > Se dégrade. > > Patiente se dégrade à 02h00 dans la nuit. Je demande au médecin de nuit > d’aller voir la patiente pour > Aller lui prendre sa pression intra-musculaire car je pense à un syndrome > du compartiment sur une TPP. > Les pressions sont autour de 55 à droite et 65 ou 70 à gauche. > > La patiente a les deux pieds bleus et aucun pouls palpable ou décelable. > On demande la médecine interne > En stat pour faire un doppler pré-angio. Un nouveau bilan est demandé, > Lactates à 5.5, acidose métabolique > Sévère avec pH 7.11 et Bic 17, début de leucocytose mais le plus surprenant > est que l’Hb est maintenant à > 242. On pense à une fasciite nécrosante ou thrombose aortique et on monte > au doppler. Bolus de 2000cc. > > Durant doppler, TA systolique à 62 et tachycardie à 130, patiente pas bien > du tout mais qui est capable > De nous parler et est orientée! Jugulaires plates et cyanoses des pieds et > mains. On demande une > Fasciotomie d’urgence et l’anesthésiste est avisé. Étonnamment, le doppler > est normal mais démontre > Un oedème massif des muscles des deux mollets avec une hypoperfusion > distale importante. > > Dx alors évoqué par l’anesthésiste: Dissection aortique sans douleurs > thoraciques, il a déjà vu ça! > Il explique que le flap de la dissection empêche la perfusion périphérique > mais permet la perfusion > Centrale. L’interniste et moi on devient rouges...et on cesse l’héparine > (non recommandé dans cette > Condition). On appelle le radiologiste pour qu’il nous relise l’angioscan > et celui-ci nous annonce qu’en > Effet il existe une possibilité d’environ 60-70% que la patiente ait une > dissection aortique. On donne > De la protamine stat. > > Appel au Royal-Vic, la patiente est acceptée d’emblée par le sénior qui > nous dit que lui aussi a déjà > Vu des dissections sans douleurs thoraciques. Il insiste cependant pour > que nous lui fassions passer > Un autre scan thoracique pour évaluer son aorte avant le transfert. > > Nouveau scan demandé, patiente transférée en salle d’op pour être > instrumentée par l’anesthésiste. > > Scan aortique fait vers 06h00 et il est totalement normal...Fasciotomies > des deux jambes faites en > Salle d’op et les muscles “sortent des deux jambes comme des sacs > gonflables”. Les pieds reprennent > Une couleur normale mais la patiente ne pisse plus. On annule le transfert > au Vic. > > Multiples consultants demandés dans ce dossier car personne n’y comprend > absolument rien, on a > Pas de cause à sa condition et la patiente commence maintenant à avoir des > symptômes de > Compartiments aux 2 bras et a le visage comme une petite citrouille, la > pression chute malgré les > Amines et les solutés. Le mari est rencontré. > > Appel de notre vieil hémato qui suggère que la patiente présente un > syndrome rare d’oedème > Périphérique et du visage après un traitement à l’interleukine-2. Il me > suggère d’appeler > Un de ses confrères qui donne de l’interleukine en me disant qu’il devrait > connaître le traitement > De ladite réaction qui comprend une présentation d’oedème périphérique, de > MOF et d’hémo- > Concentration sévère. > > Son confrère n’a jamais entendu parler d’une présentation clinique telle > que je lui décris et me > Suggère d’appeler une intensiviste du Jewish. > > Appel au Jewish, chance, elle est de garde! La docteur n’a jamais traité > une telle condition > mais a entendu parler d’un médecin aux soins intensifs d’AMOS qui aurait > déjà traité une > telle condition et la patiente aurait survécue. > > Appel à Amos, rechance, le médecin concerné est de garde et me confirme que > la présentation > Clinique de ma patiente est semblable à celle qu’il a traitée. Il avait > été aidé par un médecin > Des E.U. Pour traiter sa patiente et il ajoute qu’il aimerait beaucoup aidé > notre groupe > (parce qu’il y a eu 3 mds d’urgence, deux intensivistes, un interniste, un > radiologiste, un ortho, > Un aneshtésiste, deux hématos oncologue et une microbiologiste qui > n’avaient AUCUNE idée > De ce que présentait cette patiente). > > Dx probable pour cette patiente est un syndrome d’hyper-perméabilité > capillaire ou > Syndrome de Clarkson. Plus on “jute” ces patients avec des cristalloïdes > et plus on aggrave > Leur maladie. > > Le traitement est une perfusion de pentaspan durant 3 jours en continue à > 28cc/kg, le > Temps que l’endothélium se refasse encore. > > La base du traitement, toutes les molécules de moins de 200,000 daltons > passent à travers > Un épithélium capillaire complètement défait et le pentaspan est un > colloïde qui est > Plus gros que 200,000 daltons. > > Après 2 hrs de tx, patiente avait retrouvée une TA autour de 96/54 et était > moins tachycarde. > Elle a recommencé à uriner et sa perfusion tissulaire était meilleure. PH > 7.20 et lactates 3.5. > > Ok, elle n’est pas sortie du bois car je dois maintenant corriger > l’acidose, traiter un choc > Septique possiblement sous-jacent sans foyer apparent et courir après ses > E+ pour les remplacer. > > Mais au moins, j’ai une cause possible et le traitement semble > fonctionner. > En médecine, quand tu entend galoper, c’est souvent un cheval. > Quand c’est rare, c’est un zèbre... > > J’ai une licorne! > > Avec une Hb à 191 > > Bye je vais faire dodo, > > Claude > ********************** > Pour la suite de l’histoire: > -Patiente avait un bilan septique complet négatif. > -Patiente avait un dépistage d’influenza positif. > -Patiente avait un pic monoclonal à l’électrophorèse des protéines. > > Donc Syndrome de Clarkson confirmé! > > Elle a survécue à son épisode et est actuellement à l’étage en train de > récupérer. > Merci aux médecins que j’ai contacté et qui ont permis qu’elle survive! > > Claude > > > -- Martin Pham Dinh [email protected] http://martinphamdinh.googlepages.com/
